Медуллобластома: причины, симптомы и лечение

Медуллобластома — одна из самых распространенных злокачественных опухолей головного мозга у детей, возникающая в мозжечке. Эта статья предоставляет информацию о прогнозе, методах диагностики и лечения медуллобластомы, а также о факторах, влияющих на исход терапии. Понимание этих аспектов поможет родителям и медицинским специалистам лучше ориентироваться в ситуации с диагнозом и принимать обоснованные решения для обеспечения качественного ухода за детьми с этой болезнью.

Общие сведения

Медуллобластома (также известная как глиома саркоматозная, гранулобластома или эмбриональная нейроглиома) представляет собой эмбриональную нейроэпителиальную опухоль, возникающую в мозжечке. Эта опухоль чаще всего диагностируется у детей и составляет около 20% всех интракраниальных опухолей, выявляемых в детском возрасте. Частота ее возникновения колеблется от 0,5 до 0,7 случаев на 100 000 детей до 15 лет.

Наибольшее количество случаев медуллобластомы наблюдается у детей в возрасте от 5 до 7 лет. Соотношение заболеваемости между девочками и мальчиками составляет 1,1:1,7. У взрослых медуллобластома встречается значительно реже, преимущественно у людей в возрасте от 21 до 40 лет, а у пожилых пациентов она встречается еще реже. Эта опухоль характеризуется высокой злокачественностью и способностью к быстрому метастазированию, часто с менингеальной или ликворной диссеминацией. Локальное распространение в области заднечерепной ямки и метастазирование по ликворным путям наблюдаются при вовлечении дна четвертого желудочка в патологический процесс. Метастазы чаще всего располагаются в субарахноидальном пространстве или спинномозговом канале, реже — в супратенториальных областях (в верхних частях мозга). Также могут встречаться метастазы в ткани головного и спинного мозга, в то время как гематогенные метастазы вне центральной нервной системы являются крайне редкими.

Опухоль обычно локализуется в черве мозжечка, реже — в его полушариях, быстро прорастая и заполняя четвертый желудочек мозга, что приводит к блокировке оттока ликвора из-за перекрытия путей циркуляции спинномозговой жидкости. В редких случаях в процесс вовлекаются ствол мозга, мостомозжечковый угол и ножки. Это приводит к значительному повышению внутричерепного давления (синдром интракраниальной гипертензии), а поражение бульбарных отделов мозга происходит позже в результате прорастания медуллобластомы в ствол головного мозга.

Высокая распространенность этой опухоли, скорость метастазирования и наличие серьезных побочных эффектов от лечения существенно влияют на качество жизни пациентов и подчеркивают важность данного заболевания.

Медуллобластома, одна из наиболее распространенных форм злокачественных опухолей мозга у детей, вызывает серьезные опасения у врачей. Специалисты отмечают, что ранняя диагностика и своевременное лечение играют ключевую роль в повышении шансов на выздоровление. Врачи подчеркивают важность мультидисциплинарного подхода, который включает нейрохирургов, онкологов и радиологов. Это позволяет разработать индивидуальный план лечения, учитывающий особенности каждого пациента.

Кроме того, эксперты акцентируют внимание на необходимости регулярного мониторинга состояния пациентов после лечения, так как риск рецидива остается высоким. Врачи также активно исследуют новые методы терапии, включая иммунотерапию и таргетные препараты, что открывает новые горизонты в борьбе с этой болезнью. В целом, мнение медицинского сообщества подчеркивает, что комплексный подход и инновационные методы могут значительно улучшить прогноз для детей с медуллобластомой.

https://youtube.com/watch?v=-TcglLi4z78

Патогенез

Патогенез обусловлен множеством молекулярно-генетических аномалий, таких как мутации и делеции в генах. Эти аномалии варьируются в зависимости от группы или подгруппы опухоли и влияют на различные сигнальные пути, включая SHH, Notch и WNT.

Классификация

Одним из ключевых критериев для классификации опухолей является их гистологический тип, который включает в себя следующие категории:

• Классическая медуллобластома, составляющая примерно 80% всех случаев медуллобластом.
• Анапластическая медуллобластома, доля которой колеблется от 10 до 22%.
• Десмопластическая/нодулярная медуллобластома, встречающаяся у детей в 15% случаев и у взрослых в 30-40%.
• Крупноклеточная медуллобластома, частота которой составляет 2-4%.
• Медуллобластома с выраженной нодулярностью, встречающаяся примерно в 3% случаев.

В 2010 году на консенсусной конференции были выделены четыре молекулярно-генетические подгруппы медуллобластом (WNT, SHH, группа 3 и группа 4), каждая из которых отличается своими генетическими мутациями, демографическими характеристиками, механизмами активации, реакцией на лечение и клиническими результатами.

Группа WNT медуллобластом. Эта группа составляет около 5-10% всех медуллобластом. Основой ее формирования служит соматическая мутация в гене, кодирующем β-катенин, что активирует WNT сигнальный путь, приводя к накоплению β-катенина в ядре и активации генов, отвечающих за пролиферацию. Метастазирование происходит редко, и данный тип относится к классическому гистологическому типу. Прогноз в целом благоприятный, с уровнем выживаемости до 90%.

Группа SHH медуллобластом. В большинстве случаев опухоли относятся к десмопластическому гистологическому типу, реже встречаются варианты с повышенной нодулярностью. Для этой группы характерны соматические мутации в генах, связанных с SHH сигнальным путем. Возрастная структура имеет два пика — у младенцев и детей младшего возраста (наибольший пик) и у взрослых. Метастазы наблюдаются относительно редко.

Группа 3 медуллобластом. Наиболее распространенным гистологическим типом является классический. Основным молекулярно-генетическим механизмом здесь выступает активация MYC-сигнального пути.

Группа 4 медуллобластом. В эту группу входят медуллобластомы у пациентов любого возраста, как с метастазами, так и без них. Часто встречаемой хромосомной аномалией является изохромосома 17q. Прогноз в данной группе считается средним.

Ниже представлена обобщенная информация о молекулярно-генетических подгруппах опухоли.

Также выделяются различные стадии развития медуллобластомы (таблица ниже).

Медуллобластома — это злокачественная опухоль, которая чаще всего встречается у детей, но может возникать и у взрослых. Люди, столкнувшиеся с этой болезнью, часто делятся своими переживаниями и опытом. Многие родители описывают, как трудно было получить диагноз, ведь симптомы могут быть неочевидными. Они отмечают важность ранней диагностики и регулярных обследований. В социальных сетях можно найти сообщества, где пациенты и их семьи обмениваются информацией о лечении, реабилитации и поддержке. Некоторые рассказывают о своих успехах в борьбе с болезнью, подчеркивая значимость поддержки близких и профессионалов. В то же время, многие выражают страх и неопределенность, связанные с прогнозами и возможными последствиями лечения. Эта болезнь объединяет людей, заставляя их искать надежду и силы для преодоления трудностей.

https://youtube.com/watch?v=O4reYJizvLQ

Причины

Этиология медуллобластомы у большинства пациентов остается неясной. Однако установлено, что риск возникновения этой опухоли повышается при наличии у пациента определенных синдромов, таких как синдром Туркота, Горлина, Луи-Бар, Рубинштейн-Тайби и Ли-Фраумени. К возможным факторам риска также можно отнести наследственную предрасположенность, детский возраст (до 10 лет), вирусные инфекции, которые могут повредить геном клеток, такие как инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус, герпетические инфекции и ВПЧ, а также канцерогены, содержащиеся в пище, и воздействие ионизирующего излучения.

Симптомы

Клинические проявления заболевания зависят от множества факторов, включая расположение опухоли, ее размеры, степень выраженности общемозгового синдрома и наличие или локализацию метастазов. На ранних этапах болезни основными симптомами являются признаки внутричерепной гипертензии, которые проявляются утренними головными болями, частыми эпизодами рвоты и постоянной тошнотой. В то же время у маленьких детей симптомы могут долгое время оставаться компенсированными благодаря особенностям строения черепа, таким как эластичность сосудов, увеличение размеров черепа и пластичность мозговой ткани.

С течением времени может развиваться мозжечковая атаксия, что приводит к формированию характерной «мозжечковой походки»: ребенок передвигается медленно, шатаясь из стороны в сторону, широко расставив ноги и балансируя руками для поддержания равновесия, однако при поворотах часто падает. Наблюдается неустойчивость в позе Ромберга, когда пациенты падают в сторону пораженного мозжечка. Также характерно ослабление сухожильных рефлексов, особенно в нижних конечностях.

В неврологическом статусе могут отмечаться парезы взора и нарушения конвергенции, спонтанный нистагм, а также угнетение глоточного рефлекса.

Общемозговые проявления опухоли включают повышенную раздражительность, психомоторное возбуждение и нарушения ориентации в собственной личности, месте и времени. Часто наблюдаются судорожные приступы.

Если в патологический процесс вовлекается спинной мозг, могут возникать нарушения чувствительности и параличи конечностей. При локализации медуллобластомы в заднечерепной ямке у пациентов могут развиваться дисфония, дизартрия и дисфагия. При инфильтрации опухоли в менингеальные оболочки могут проявляться менингеальные симптомы, такие как ригидность затылочных мышц. При прорастании опухоли в ствол мозга возникают расстройства гемодинамики и дыхания. Общая клиническая симптоматика, характерная для опухолевого процесса, также может включать анорексию, сухость кожи, истощение и повышение температуры.

У детей младшего возраста медуллобластома может проявляться отставанием в психическом и физическом развитии, а также увеличением окружности головы и потерей ранее приобретенных навыков. Клинические проявления на стадии метастазов зависят от их локализации и размеров. При наличии спинномозговых метастазов могут возникать неврологические синдромы, соответствующие очагу в спинном мозге, проявляющиеся радикулопатиями, корешковыми синдромами и нарушениями функции тазовых органов.

https://youtube.com/watch?v=7wVL1cEmqSQ

Анализы и диагностика

Диагноз медуллобластомы устанавливается на основе следующих факторов:

На начальных этапах болезни важно проводить дифференциальную диагностику с опухолями мозга, расположенными в других областях, а также с такими состояниями, как сотрясение мозга, менингит, эпилепсия, мигрень, отравление угарным газом и синдром Меньера. Окончательный диагноз «Медуллобластома» подтверждается только на основании результатов гистологического анализа образца опухолевой ткани.

Лечение

В острый период заболевания или при наличии риска геморрагического синдрома рекомендуется соблюдать постельный режим. Лечение пациентов с медуллобластомой является комплексным и включает в себя хирургическое удаление опухоли, а также лучевую и химиотерапию. Обычно первым шагом является операция — тотальное или субтотальное удаление медуллобластомы и восстановление оттока ликвора.

После операции, в зависимости от ее результатов (полное или частичное удаление), назначается радиотерапия. При полном удалении или отсутствии метастазов используется краниоспинальное облучение в низких дозах, в то время как при частичном удалении или наличии метастазов применяются более высокие дозы. Если опухоль имеет значительные размеры, лучевая терапия может быть проведена до операции для уменьшения ее объема до уровня, позволяющего провести операцию. Радиотерапия не назначается детям младше трех лет.

После хирургического вмешательства и радиотерапии пациентам назначается химиотерапия с использованием таких цитостатиков, как Винкристин, Цисплатин, Карбоплатин, Циклофосфамид, Ломустин, Прокарбазин, Метотрексат и Этопозид. Лечение осуществляется курсами по специальным схемам, которые зависят от гистологического типа и молекулярно-генетической подгруппы опухоли, а также возраста пациента.

Одновременно проводится симптоматическая терапия для стабилизации общего состояния. При необходимости назначаются противосудорожные препараты, такие как Фенобарбитал, Карбамазепин, Депакин и Конвулекс. В случае сильных головных болей применяются анальгетики, включая Анальгин, Парацетамол, Кетопрофен, Ибуфен и Трамадол. Для уменьшения отечности могут быть назначены Фуросемид, Маннитол и Дексаметазон. Также может быть показана заместительная терапия с использованием Тромбоконцентрата, Альбумина человека, свежезамороженной плазмы и Эритроцитарной взвеси.

Лекарства

Винкристин, Цисплатин, Карбоплатин, Циклофосфамид, Ломустин, Метотрексат, Этопозид, Кетопрофен, Ибупрофен, Фенобарбитал, Карбамазепин, Фуросемид

• Цитостатики ( Винкристин, Цисплатин, Карбоплатин, Циклофосфамид, Ломустин, Прокарбазин, Метотрексат, Этопозид).
• Обезболивающие средства ( Анальгин, Парацетамол, Кетопрофен, Ибупрофен, Трамадол).
• Препараты для контроля судорог ( Фенобарбитал, Карбамазепин, Депакин, Конвулекс).
• Средства против отеков ( Фуросемид, Маннитол, Дексаметазон).
• Препараты для заместительной терапии ( Тромбоконцентрат, Альбумин человека, Свежезамороженная плазма, Эритроцитарная суспензия).

Процедуры и операции

Главной целью хирургического вмешательства является сокращение размера опухоли, для чего осуществляется полное или частичное удаление новообразования, а также восстановление оттока ликвора (проводится ликворошунтирующая операция или наружная вентрикулостомия). Объем удаляемой опухоли определяется степенью ее прорастания в дно IV желудочка или боковой выворот.

Диета

При медуллобластоме не существует специальной диеты. Рекомендуется питание в зависимости от состояния пациента. Например, если у пациента наблюдается недостаток питания, ему назначается Стол №11. Во время проведения химиолучевой терапии рекомендуется следовать «Диете (питанию) после химиотерапии» или «Диете при лучевой терапии».

Профилактика

В настоящее время отсутствуют специфические методы профилактики. Рекомендуется применять общие меры предосторожности, такие как минимизация контактов с ионизирующим излучением, своевременное и адекватное лечение вирусных инфекций, которые могут повредить геном клеток (таких как инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус, герпетические инфекции, ВПЧ). Также важно придерживаться здорового питания, исключая из рациона продукты, содержащие потенциальные канцерогены, такие как копчености и продукты с высоким содержанием пищевых добавок.

Последствия и осложнения

К числу наиболее распространенных осложнений медуллобластомы относятся рецидив опухоли и водянка мозга (гидроцефалия), возникающая из-за блокировки оттока ликвора в области отверстий Люшка и Мажанди или водопровода мозга. Это состояние сопровождается постоянными головными болями, тошнотой, нистагмом или косоглазием, частым запрокидыванием головы и увеличением окружности черепа у детей.

Серьезной проблемой являются отдаленные последствия, возникающие в результате комбинированного воздействия хирургического удаления опухоли, лучевой и химиотерапии. К наиболее значимым из таких осложнений можно отнести:

• Нарушение высших психических функций, проявляющееся резким снижением скорости мышления, памяти и внимания, а также ухудшением тонкой моторики. Это негативно сказывается на успеваемости ребенка в школе и приводит к ухудшению качества жизни, включая проблемы с самообслуживанием.
• Неврологические осложнения, такие как ликворея, псевдоменингоцеле и часто развивающийся аутизм, которые могут возникнуть после нейрохирургического вмешательства. Эти проблемы наблюдаются у 10-30% детей, перенесших операции на мозжечке, IV желудочке или стволе мозга, и проявляются снижением речевой активности, выраженной эмоциональной апатией или лабильностью, а также туловищной атаксией.
• Эндокринные нарушения. Наиболее часто встречающиеся расстройства включают первичный гипотиреоз или тиреотоксикоз, узловые образования щитовидной железы, вторичную надпочечниковую недостаточность и преждевременное половое созревание (может возникнуть при общей дозе лучевой терапии в 30–50 Гр), а также первичный гипогонадизм или бесплодие на фоне химиотерапии. Дети до 5 лет, получившие облучение в дозе 24 Гр на гипоталамо-гипофизарную ось, имеют высокий риск низкорослости (на 5–10 см ниже нормы).
• Метаболические нарушения. Они развиваются на фоне применения больших доз глюкокортикоидов, что подавляет секрецию тестостерона и соматотропного или тиреотропного гормона, проявляясь инсулинорезистентностью, ожирением, развитием сахарного диабета и снижением минеральной плотности костей.
• Сенсорная тугоухость, вызванная радиотерапией или ототоксической химиотерапией.
• Образование вторичных опухолей, преимущественно глиом или менингиом, которые могут быть следствием радио-химиотерапии.

Прогноз

Прогноз при медуллобластоме зависит от множества факторов, включая тип опухоли, молекулярно-генетическую подгруппу, ее расположение и размеры, а также возраст пациента. У детей неблагоприятный прогноз наблюдается, если опухоль возникает в возрасте до трех лет (особенно до 18 месяцев), при наличии метастазов на момент первичной диагностики, а также при анапластическом или крупноклеточном варианте опухоли и отсутствии в лечении лучевой терапии. В настоящее время пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 50-70%, однако у детей из группы высокого риска (возраст до 3 лет), при нерадикальном удалении опухоли или раннем метастазировании, безрецидивный период в течение пяти лет составляет менее 25%.

Список источников

• Хачатрян, В. А. Медуллобластома: обзор литературы. Часть 1: Эпидемиология, патоморфология и диагностика / В. А. Хачатрян, К. А. Улитин, К. А. Самочерных, А. В. Ким, А. Р. Тадевосян, А. А. Пальцев // Нейрохирургия и неврология в детском возрасте. — 2013. — Вып. 4 (38). — С. 59–70.
• Хачатрян, В. А. Медуллобластома у детей: обзор литературы. Часть 2: Комплексное лечение / В. А. Хачатрян, А. Ю. Улитин, Э. В. Кумирова, О. Г. Желудкова, А. Г. Румянцев, А. В. Ким, К. А. Самочерных, А. Р. Тадевосян, О. А. Дон, П. С. Солтан, А. А. Пальцев // Нейрохирургия и неврология в детском возрасте. — 2014. — Вып. 2 (40). — С. 68–80.
• Матуев, К. Б. Опухоли головного мозга у детей младшего возраста / Вопросы нейрохирургии. 2012; 76: 3: 81-89.
• Асадуллаев, У. М., Расулов, Ш. О., Ходжиметов, Д. Н., Касимов, Х. М. Объективные оценки клинико-неврологического и социального состояния пациентов с новообразованиями головного мозга, осложненными гидроцефалией. Неврология. 2018; 3: 14-17.
• Орлов, Ю. А., Шаверский, А. В., Зябченко, В. Т., Малышева, Т. А., Черненко, О. Г. Эффективность хирургического и комбинированного лечения супратенторных примитивных нейроэктодермальных опухолей у детей // Украинский нейрохирургический журнал. 2014; 3: 19-23.

Поддержка пациентов и семей

Поддержка пациентов с медуллобластомой и их семей является важным аспектом лечения и реабилитации. Диагноз медуллобластомы, особенно у детей, может вызывать значительный стресс и тревогу как у пациентов, так и у их близких. Поэтому создание системы поддержки, которая включает медицинские, психологические и социальные аспекты, имеет критическое значение.

Первым шагом в поддержке является обеспечение доступа к информации. Родители и пациенты должны быть информированы о характере заболевания, методах лечения, возможных побочных эффектах и перспективах выздоровления. Это может помочь снизить уровень тревожности и дать возможность принимать обоснованные решения о лечении. Врачи и медицинские работники должны быть готовы ответить на все вопросы и предоставить необходимую информацию в доступной форме.

Психологическая поддержка также играет ключевую роль. Психологи и психотерапевты могут помочь пациентам и их семьям справиться с эмоциональными трудностями, связанными с диагнозом. Группы поддержки, где пациенты и их семьи могут делиться своими переживаниями и опытом, могут стать важным источником моральной поддержки. Такие группы помогают создать чувство общности и понимания, что особенно важно в трудные времена.

Социальная поддержка включает в себя помощь в организации повседневной жизни, такой как транспортировка на лечение, помощь с домашними делами и уходом за другими детьми. Нередко семьи сталкиваются с финансовыми трудностями из-за затрат на лечение и необходимость отсутствия на работе. Поэтому важно, чтобы существовали ресурсы и организации, которые могут предоставить финансовую помощь или консультации по вопросам страхования.

Кроме того, важно учитывать образовательные потребности детей, которые проходят лечение. Школы и образовательные учреждения должны быть вовлечены в процесс, чтобы обеспечить возможность продолжения обучения, даже если ребенок временно не может посещать занятия. Индивидуальные образовательные планы могут быть разработаны для поддержки академического прогресса и социальной интеграции.

Наконец, поддержка не должна заканчиваться после завершения лечения. Долгосрочное наблюдение и реабилитация также требуют внимания. Пациенты могут столкнуться с различными физическими и эмоциональными последствиями, и важно, чтобы они продолжали получать необходимую поддержку и помощь в адаптации к жизни после лечения.

Таким образом, комплексная поддержка пациентов с медуллобластомой и их семей включает в себя медицинскую, психологическую и социальную помощь, что способствует улучшению качества жизни и повышению шансов на успешное выздоровление.

Вопрос-ответ

Сколько живут с медуллобластомой?

Общая 5-летняя выживаемость детей с медуллобластомой, при отсутствии распространения заболевания на другие области, составляет приблизительно 70–80%. Для пациентов с высоким риском выживаемость составляет около 60–65%.

Можно ли вылечить медуллобластому?

При раннем начале лечения и в зависимости от подтипа опухоли и общего состояния ребёнка медуллобластому у некоторых пациентов можно полностью излечить. Особенно высокие показатели выживаемости наблюдаются у детей с WNT-подтипом опухоли, у которых опухоль полностью удалена хирургически.

Медуллобласты это?

Медуллобластомы — одни из немногих опухолей центральной нервной системы, которые метастазируют. Особенностью метастазирования данных новообразований является распространение опухолевых клеток по путям оттока спинномозговой жидкости в мягкую оболочку головного и спинного мозга и эпендиму желудочков мозга.

Советы

СОВЕТ №1

Обратитесь к специалисту. Если у вас или вашего ребенка есть подозрения на медуллобластому, важно как можно скорее обратиться к врачу-онкологу или неврологу для проведения необходимых обследований и диагностики.

СОВЕТ №2

Изучите доступные варианты лечения. Медуллобластома может лечиться различными методами, включая хирургическое вмешательство, химиотерапию и радиотерапию. Обсудите с врачом все возможные варианты и их потенциальные риски и преимущества.

СОВЕТ №3

Поддерживайте эмоциональное здоровье. Диагноз медуллобластомы может быть тяжелым как для пациента, так и для его семьи. Рассмотрите возможность обращения к психологу или участию в группах поддержки, чтобы справиться с эмоциональными трудностями.

СОВЕТ №4

Следите за новыми исследованиями. Научные исследования в области лечения медуллобластомы продолжаются, и новые методы могут появляться регулярно. Подписывайтесь на медицинские журналы и ресурсы, чтобы быть в курсе последних достижений в этой области.