Внематочная (эктопическая) беременность: причины и последствия

Внематочная (эктопическая) беременность — это состояние, при котором оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется вне матки, чаще всего в фаллопиевых трубах. Это может угрожать здоровью женщины и требует быстрой диагностики и лечения. В статье рассмотрим основные симптомы и признаки внематочной беременности, а также методы ее определения, чтобы женщины могли своевременно обращаться за медицинской помощью.

Патогенез

Патогенез трубной беременности основывается на нарушении проходимости и перемещения бластоцисты по маточной трубе, а также на аномальной имплантации в различных участках.

Ключевую роль в сокращении маточных труб, необходимом для перемещения бластоцисты, играют биогенные амины. Их недостаток негативно сказывается на транспортной функции труб. Непроходимость может возникать из-за воспалительных процессов, образования спаек или предыдущих хирургических вмешательств. В тех участках маточной трубы, где останавливается оплодотворенная яйцеклетка, а также в брюшной полости и роге матки, отсутствует слизистая оболочка, как в полости матки, что делает невозможным нормальное развитие эмбриона. Плодное яйцо получает питание от места своего патологического прикрепления, и по мере роста орган начинает разрушаться.

Прогрессирующая трубная беременность приводит к растяжению пространства, а кровеносные сосуды и ткани повреждаются ворсинами хориона, что вызывает кровотечения. Процесс разрушения происходит с различной скоростью, что зависит от места прикрепления плодного яйца. Если оно развивается в перешеечном отделе трубы, ворсины хориона могут разрушить все слои за 4 недели, тогда как в интерстициальном отделе, где мышечный слой более толстый, беременность может продолжаться 10–12 недель.

https://youtube.com/watch?v=leEdwnf26Gs

Классификация

Анатомическая классификация:

• Трубная. Это наиболее распространенный тип, который встречается в 99% случаев. В зависимости от места расположения, трубная беременность делится на ампулярную, фимбриальную, интерстициальную и истмическую. Единственным верным методом лечения является удаление маточной трубы, даже если плодное яйцо имеет размер менее 10 мм. Все попытки сохранить трубу с помощью эндоскопической сальпинготомии обычно приводят к нарушению ее функций.
• Яичниковая. Этот вариант встречается реже, однако его частота возросла в последние годы, что связано с использованием внутриматочной гормональной контрацепции. Данная форма возникает, когда оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к яичнику. Плод, находясь на поверхности яичника, окружен тонким плодным мешком. Если плод располагается внутри фолликула, то чем глубже он находится, тем дольше продолжается беременность, так как такое место лучше снабжается кровью. Около 75% яичниковых беременностей завершаются в первом триместре, а 12,5% — во втором и третьем триместрах.
• Шеечная. Эта форма является крайне редкой и представляет серьезную угрозу для жизни. Основные симптомы включают кровотечение без болевых ощущений, причем интенсивность кровотечения может варьироваться от незначительного до обильного.
• Брюшная. Также относится к редким формам. Существует первичная и вторичная форма. При первичной беременность начинается с имплантации плодного яйца непосредственно на брюшине, кишечнике, сальнике или внутренних органах. Во втором случае плодное яйцо попадает в брюшную полость из разорвавшейся трубы, яичника или матки и прикрепляется к различным органам. Чаще всего такие беременности на ранних сроках заканчиваются разрывом плодовместилища, что приводит к кровотечению, перитониту и перитонеальному шоку. Очень редко беременность продолжается до более поздних сроков. В таких случаях плодовместилище располагается за маткой, а плацента — в области эпигастрия. На поздних сроках, если плод продолжает развиваться, требуется хирургическое вмешательство, которое может привести к кровотечению из-за повреждения внутренних органов и сосудов плаценты.
• Гетеротопическая. Это сочетание маточной и внематочной беременности, например, когда маточная беременность происходит одновременно с трубной. Хотя такой случай встречается редко, его частота возросла из-за применения стимуляции овуляции в рамках репродуктивных технологий (1 случай на 100 беременностей).
• Беременность после кесарева сечения на рубце. Выделяют два типа: I тип эндогенный — развивается в полости матки или в области перешейка, и II тип экзогенный — прорастает в рубец и проникает в брюшную полость и мочевой пузырь. При I типе плацента во II–III триместре глубоко прорастает в рубец, что создает различные риски для матери и плода. Врастание плаценты в рубец можно выявить с помощью УЗИ уже с середины II триместра.

По течению:

• прогрессирующая;
• нарушенная (или прервавшаяся) с разрывом маточной трубы;
• замершая.

По наличию осложнений:

• осложненная;
• неосложненная.

Внематочная беременность — это состояние, о котором многие слышали, но не все понимают его серьезность. Люди часто делятся своими историями, рассказывая о первых симптомах, таких как боли в животе и кровотечения. Некоторые отмечают, что не придавали значения этим признакам, что привело к запоздалой диагностике. В социальных сетях можно встретить множество обсуждений, где женщины делятся своим опытом, поддерживают друг друга и предостерегают о важности регулярных медицинских осмотров. Многие говорят о психологическом аспекте, о том, как тяжело пережить потерю, даже если беременность была неразвивающейся. Важно, чтобы общество осознавало, что это не просто медицинская проблема, а серьезное испытание для женщин и их семей.

Причины внематочной беременности

• Сужение маточной трубы. Это состояние может возникать при эндометриозе труб, врожденных аномалиях, опухолях, кистах, а также из-за внутренних и наружных спаек, которые формируются после хирургических вмешательств в области живота или органов малого таза.
• Хирургические операции на трубах. Все виды пластических и реконструктивных операций на трубах приводят к образованию спаек различной степени выраженности и нарушению нормальной анатомии. К таким процедурам относятся сальпингостомия (восстановление проходимости трубы), фимбриопластика (реконструкция фимбрий), создание анастомоза, а также оварио-сальпинголизис (удаление спаек).
• Воспалительные заболевания половых органов. Они являются причиной 50–80% случаев внематочной беременности. Особенно важную роль играют инфекции, передающиеся половым путем. Например, хламидийный сальпингит у 60% женщин становится причиной внематочной беременности. Эти заболевания нарушают проходимость маточных труб и их нервно-мышечную функцию.
• Аборты в истории болезни.
• Миграция оплодотворенной яйцеклетки. При внешней миграции через брюшную полость бластоциста может перемещаться из одного яичника в другую трубу, увеличиваясь при этом и не проходя через перешеек. При внутренней миграции оплодотворенная яйцеклетка перемещается через матку в противоположную трубу.
• Опухоли матки и придатков. Эти образования изменяют анатомические отношения органов, что нарушает транспортную функцию труб и возможности имплантации в аномальных местах. При опухолевых процессах также может происходить сбой в выработке гормонов яичниками, что влияет на транспортную функцию труб.
• Врожденные аномалии матки и труб. При генитальном инфантилизме наблюдается удлинение труб и замедление их перистальтики.
• Внутриматочная и гормональная контрацепция.
• Экстракорпоральное оплодотворение и использование индукаторов овуляции.
• Эндокринные расстройства, влияющие на систему гипоталамус-гипофиз-яичники-матка.
• Возраст матери. У женщин в возрасте 35–40 лет и старше 40 лет риск развития данной патологии увеличивается в 3–4 раза по сравнению с молодыми женщинами.
• Курение. У курящих женщин вероятность возникновения данной патологии в 1,5–3 раза выше. Это связано с тем, что никотин задерживает овуляцию и изменяет сократительную функцию маточных труб.

https://youtube.com/watch?v=U0LGeCETuE8

Симптомы

Основные проявления внематочной беременности включают боли или дискомфорт в нижней части живота, которые могут иррадиировать в прямую кишку, бедро и поясницу. Интенсивность болевых ощущений варьируется и зависит от типа эктопической беременности. Также наблюдается задержка менструации на срок от 1 до 4 недель, а также могут появляться кровянистые выделения, которые могут быть в виде «мазни» после задержки, перед ожидаемой менструацией или во время следующей менструации.

Кроме того, внематочная беременность может сопровождаться и другими симптомами: увеличение чувствительности молочных желез, изменения в восприятии вкуса и обоняния. При осложненной беременности боль в области лобка и подвздошной области становится более выраженной, и могут возникнуть признаки внутрибрюшного кровотечения, такие как головокружение, обмороки, рвота и раздражение брюшной стенки.

Анализы и диагностика

Женщина, заметившая задержку менструации, может самостоятельно провести тест на беременность в домашних условиях. Если тест показывает положительный результат, то есть на нем появляются «две полоски», это свидетельствует о наличии в моче гормона беременности ( хорионического гонадотропина человека), который начинает вырабатываться после имплантации плодного яйца. Однако тянущие боли в нижней части живота и незначительные кровянистые выделения могут побудить женщину обратиться к врачу, хотя на ранних сроках диагностика может быть затруднена.

• Гинекологическое обследование. Врач может заметить, что размеры матки не соответствуют предполагаемому сроку беременности. В 50% случаев наблюдаются увеличение и болезненность придатков, а также болезненные ощущения при осмотре заднего свода влагалища и повышенная подвижность матки («плавающая матка»). Если в брюшной полости есть кровь, задний свод может нависать в Дугласово пространство. При шеечной беременности шейка матки изменяет свою форму, становясь бочкообразной.
• Анализ мочи и крови на ХГЧ — это единственный маркер, который подтверждает беременность, включая внематочную. В случае данной патологии уровень ХГЧ проверяется повторно через 48 часов. Снижение показателя или его незначительный рост, а также отсутствие плодного яйца в матке при ультразвуковом исследовании могут указывать на эктопическую беременность. Небольшой прирост ХГЧ также может наблюдаться при неразвивающейся маточной беременности.
• Как можно точно определить внематочную беременность? Это возможно только с помощью УЗИ с трансвагинальным датчиком. Этот метод диагностики имеет высокую точность — от 80 до 100%. Признаки данной патологии на УЗИ включают отсутствие плодного яйца в матке, увеличение придатков и гиперплазию эндометрия. Трубная беременность диагностируется, если в области придатков обнаруживается образование, которое можно сместить. При шеечном варианте шейка становится бочкообразной, а плодное яйцо прикрепляется ниже внутреннего зева и прорастает в мышечный слой. УЗИ может показать прикрепление плодного яйца в рудиментарном роге: плодное яйцо подвижно, и к нему идет сосудистая ножка, а интерстициальная часть трубы входит в полость. Для повышения точности диагностики двухмерное УЗИ часто дополняется трехмерным.
• МРТ применяется в качестве второго этапа диагностики, если результаты УЗИ не однозначны.
• Диагностическая лапароскопия. Этот метод обеспечивает 100% точность и также может использоваться для хирургического лечения.

https://youtube.com/watch?v=xGrGcNHxzgI

Лечение внематочной беременности

Все пациентки с данным диагнозом поступают в больницу с помощью бригады скорой помощи. В зависимости от состояния здоровья они направляются в хирургическое или гинекологическое отделение, а в случае геморрагического шока — в операционную.

Клинические рекомендации по этому заболеванию подчеркивают, что хирургическое вмешательство является основным методом лечения при любой форме болезни. Операция может быть проведена как при нарушенной, так и при прогрессирующей беременности, однако объем вмешательства зависит от конкретной ситуации. Операции осуществляются как лапароскопически, так и с помощью лапаротомии (открытого вмешательства).

При трубной беременности выполняется сальпингэктомия (удаление трубы) или сальпинготомия (продольный разрез и удаление плодного яйца). Лазерная коагуляция помогает остановить кровотечение. Плодное яйцо может самостоятельно выйти из трубы или быть извлечено с помощью щипцов. После этого труба промывается, а ее стенка ушивается. После сальпинготомии необходимо контролировать уровень ХГЧ каждую неделю до получения отрицательного результата. Если уровень этого гормона не снижается и продолжается трубное кровотечение (по данным УЗИ), это указывает на прогрессирование трубной беременности. Различные варианты сальпинготомии (разрез, резекция, выдавливание плодного яйца) могут привести к нарушению функциональности органа и часто вызывают повторную патологическую беременность.

При беременности в рубце матки проводятся органосохраняющие операции (удаление плодного яйца, гистерорезектоскопия, метропластика) или органоуносящие операции — удаление матки. В случае органосохраняющих операций уровень ХГЧ в крови контролируется в динамике. Рудиментарный рог с плодным яйцом удаляется лапароскопически. При яичниковой форме может быть выполнена резекция яичника, его удаление или удаление яичника вместе с трубой, в зависимости от степени деструктивных изменений. При абдоминальной форме проводится резекция органа, при этом всегда учитывается риск обильной кровопотери и геморрагического шока.

Кровотечение и геморрагический шок являются показаниями для проведения операции открытым методом, так как это позволяет быстро и эффективно остановить кровотечение. Лапаротомический доступ также оправдан при наличии значительного спаечного процесса. После любой операции женщина должна использовать средства контрацепции в течение 6 месяцев.

Что касается консервативного лечения, то по рекомендациям ASRM (Американского общества репродуктивной медицины) и ACOG (Коллегии акушеров и гинекологов Америки) возможно применение Метотрексата, который вводится в маточную трубу под контролем ультразвука. Лечение Метотрексатом стало популярным в последние годы, однако в Российской Федерации такая терапия не предусмотрена.

Лекарства

Реополиглюкин Полиглюкин Натрия лактат

• Растворы для инфузионной терапии: Натрия лактат, Гидроксиэтилкрахмал 200, Реополиглюкин, Полиглюкин, Гемостабил, Декстран 40, Декстран 70.
• Кровезаменители и препараты крови: Альбувен, Криопреципитат, Свежезамороженная плазма, Тромбоцитарная масса, Концентрат протромбинового комплекса.

Диета

Диета при беременности

• Эффективность: 1,5-2 кг в месяц
• Сроки: 2-5 месяцев
• Стоимость продуктов: 1280-1500 рублей

Питание должно соответствовать рекомендациям для беременных: оно должно быть сбалансированным и полноценным, с высоким содержанием белка (творог, курица, говядина, рыба), витаминов, минералов и сложных углеводов, а также с умеренным количеством жиров, преимущественно растительного происхождения (рекомендуются оливковое, льняное и кунжутное масла).

В рационе будущих мам обязательно должны присутствовать полиненасыщенные жирные кислоты, которые можно найти в жирной рыбе, печени трески, икре осетровых, грецких орехах, семенах льна, чиа и кунжута, а также в оливковом и льняном масле.

Профилактика

• Использование средств защиты при интимной близости помогает предотвратить нежелательную беременность, аборты и защитить от инфекций, передающихся половым путем.
• Необходимо своевременно лечить хронические заболевания органов малого таза на этапе подготовки к беременности.
• Важно выявлять беременных из группы риска (с хроническими заболеваниями придатков, инфекциями, передающимися половым путем, или перенесших операции на трубах) и обеспечивать им тщательное наблюдение на протяжении всей беременности.

Последствия и осложнения

Внематочная эктопическая беременность представляет собой серьезную угрозу из-за возможных осложнений:

• Существенный риск возникновения кровотечения, которое может угрожать жизни женщины, особенно в случае шеечной беременности.
• Геморрагический шок.
• Интерстициальная трубная беременность может привести к разрыву области матки, находящейся рядом с трубой, что связано с высоким уровнем смертности.

Среди последствий следует выделить образование спаек, вторичное бесплодие и вероятность повторной эктопической беременности.

Прогноз

При раннем выявлении заболеваний применяются органосохраняющие хирургические вмешательства, что способствует улучшению прогноза и сохранению репродуктивной функции. Диагностическая лапароскопия позволяет быстро установить диагноз, а лапароскопические операции имеют наилучшие прогнозы для будущей беременности. Этот метод хирургического лечения считается безопасным, с уровнем осложнений не превышающим 0,4%.

Спаечный процесс является наиболее распространенным осложнением после таких операций, особенно если они проводились повторно на органах малого таза. Радикальная сальпингэктомия может негативно сказаться на репродуктивной функции женщины. В случае абдоминальной беременности с живым плодом требуется экстренное хирургическое вмешательство, однако прогноз для матери и ребенка остается крайне серьезным. Из-за массивной кровопотери погибает 20% женщин, а также наблюдается высокая смертность плодов, связанная с врожденными аномалиями.

Список источников

• Гадаева И.В., Хохлова И.Д., Джибладзе Т.А. Эктопическая беременность: современные аспекты/Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2020, 7(1), С. 4—9.
• Эктопическая беременность. Клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов. Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов, 2021 г.
• Фетищева Л. Е., Ушакова Г. А. Эктопическая беременность: факторы риска, диагностика и восстановление фертильности/Мать и дитя в Кузбассе, 2017, №3(70), С. 8–14.
• Бабаджанова Г. С, Ходжаева Д. Н., Разикова К. Х. Эктопическая беременность: ранняя диагностика и терапия/Биология и интегративная медицина, 2019, №1(29), С. 21-25.
• Сурхаева А.В. Редкие формы эктопической беременности: проблемы диагностики, лечения и восстановления/Вестник науки, 2023, №1(58), Т.5, С.321-325.

Психологические аспекты внематочной беременности

Внематочная беременность, как правило, становится не только физическим, но и эмоциональным испытанием для женщины. Психологические аспекты данного состояния могут быть разнообразными и многогранными, затрагивая как личные, так и социальные сферы жизни.

Первоначально, когда женщина узнает о своей беременности, она может испытывать радость и волнение. Однако, если диагноз внематочной беременности подтверждается, это может вызвать шок и отрицание. Женщина может не сразу осознать, что ее беременность не будет развиваться нормально, и это может привести к чувству потери и горечи.

Одним из наиболее распространенных психологических последствий внематочной беременности является чувство утраты. Женщина может переживать горе, связанное с потерей ожидаемого ребенка, даже если он не развивался в матке. Это чувство может быть сопоставимо с потерей, которую испытывают женщины после выкидыша. Важно понимать, что каждая женщина имеет право на свои эмоции и переживания, и эти чувства могут быть очень интенсивными.

Кроме того, внематочная беременность может вызвать чувство вины и стыда. Женщина может задаваться вопросами о том, что она могла сделать не так, что привело к этой ситуации. Это может быть особенно остро, если в ее окружении есть другие женщины, которые успешно вынашивают и рожают детей. Сравнение себя с ними может усугубить чувство неполноценности и неудачи.

Социальная поддержка играет важную роль в процессе преодоления психологических последствий внематочной беременности. Женщинам может быть полезно делиться своими переживаниями с близкими, друзьями или даже профессиональными консультантами. Группы поддержки, где женщины могут обмениваться опытом, также могут оказать значительное влияние на процесс исцеления.

Важно отметить, что каждая женщина реагирует на внематочную беременность по-своему. Некоторые могут испытывать тревогу и страх перед будущими беременностями, в то время как другие могут чувствовать, что это событие укрепило их решимость стать матерями. Психологическая поддержка и понимание со стороны окружающих могут помочь женщинам справиться с этими эмоциями и найти путь к восстановлению.

В заключение, внематочная беременность — это не только медицинская проблема, но и серьезное психологическое испытание. Осознание и признание своих чувств, а также поиск поддержки могут помочь женщинам справиться с этой трудной ситуацией и двигаться вперед.

Вопрос-ответ

Какой тип внематочной беременности встречается чаще всего?

В подавляющем большинстве случаев (до 98%) речь идет о трубной беременности, когда плодное яйцо прикрепилось к маточной трубе. Но это может произойти в разных отделах маточной трубы, и по этому параметру трубная внематочная беременность бывает следующих видов: ампулярная.

Что происходит с женщиной при внематочной беременности?

При внематочной беременности плодное яйцо прикрепляется в другом месте, и по мере развития плода у женщины возникают серьезные проблемы со здоровьем. Данная патология требует незамедлительного хирургического вмешательства, поскольку представляет собой угрозу жизни для беременной.

Чем опасна шеечная беременность?

Шеечная беременность представляет угрозу для жизни женщины. Основной опасностью и причиной смерти в 75-85% случаев служит профузное внутреннее кровотечение, реже – септические осложнения.

Советы

СОВЕТ №1

Если вы подозреваете, что у вас может быть внематочная беременность, немедленно обратитесь к врачу. Раннее выявление и лечение могут предотвратить серьезные осложнения.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на симптомы, такие как сильная боль в животе, вагинальное кровотечение или обмороки. Эти признаки могут указывать на внематочную беременность и требуют срочной медицинской помощи.

СОВЕТ №3

Если у вас в анамнезе были внематочные беременности или другие факторы риска, обсудите это с вашим врачом при планировании беременности. Это поможет вам получить необходимое наблюдение и поддержку.

СОВЕТ №4

После лечения внематочной беременности важно следить за своим эмоциональным состоянием. Не стесняйтесь обращаться за поддержкой к психологу или группам поддержки, если вам это необходимо.