Дисфагия: причины, симптомы и лечение

Дисфагия — серьезное нарушение, затрагивающее способность глотать и влияющее на качество жизни. Оно может возникать из-за функциональных расстройств или органических препятствий, что делает диагностику и лечение важными аспектами медицины. В статье рассмотрим симптомы дисфагии, возможные причины и современные методы лечения, чтобы помочь читателям лучше понять это заболевание и вовремя обратиться за медицинской помощью.

Патогенез

Правильное перемещение пищи по пищеводу зависит от следующих факторов:

• размеров пищевого комка;
• диаметра пищевода;
• перистальтических движений;
• состояния центра глотания (он отвечает за расслабление сфинктеров во время глотания и подавляет ненужные сокращения пищевода).

Если пищевой комок не соответствует диаметру пищевода или его просвет сжимается извне, возникает механическая форма дисфагии. При наличии заболеваний мышц, нарушении нервной регуляции и отсутствии скоординированных сокращений пищевода развивается двигательная дисфагия. Процесс глотания связан с рефлекторной дугой, которая может быть нарушена после инсульта. В случае мозгового инсульта происходят сбои в оральной и глоточной фазах глотания, что приводит к нейрогенной ротоглоточной дисфагии.

Врачи отмечают, что дисфагия, или затрудненное глотание, является серьезной проблемой, которая может значительно ухудшить качество жизни пациента. Специалисты подчеркивают, что данное состояние может быть вызвано различными причинами, включая неврологические заболевания, опухоли, воспалительные процессы и даже старение. Важно, чтобы пациенты не игнорировали симптомы, такие как боль при глотании или ощущение застревания пищи, так как это может привести к осложнениям, включая аспирационную пневмонию и недоедание. Врачи рекомендуют своевременно обращаться за медицинской помощью для диагностики и выбора подходящего лечения, которое может включать как медикаментозную терапию, так и специальные упражнения для улучшения функции глотания. Комплексный подход к лечению дисфагии, включая работу с логопедами и диетологами, может значительно улучшить состояние пациента и вернуть ему возможность наслаждаться пищей.

https://youtube.com/watch?v=DZaXpRRShCs

Классификация

По локализации:

• Орофарингеальная дисфагия;
• Пищеводная дисфагия.

Орофарингеальная дисфагия возникает из-за паралича глоточных мышц (при миастении, бешенстве, дифтерии, бульбарном параличе, ботулизме, сирингобульбии, болезни Паркинсона), миопатий и эндокринных расстройств ( диабет, амилоидоз, микседема, тиреотоксикоз), инсультов, воспалительных процессов в глотке ( ангина, тонзиллит, тонзиллярный абсцесс), а также при наличии объемных образований в ротоглотке.

Пищеводная дисфагия развивается на фоне анатомических аномалий ( дивертикул Ценкера, грыжи пищевода), нарушений моторики и тонуса ( ахалазия, расширение пищевода, ГЭРБ, дивертикулез), механического сужения (опухоли, стриктуры, варикоз пищевода), сдавления извне, а также после облучения и хирургических вмешательств на пищеводе.

По продолжительности:

• Перемежающаяся (непродолжительная) — связана с гипермоторной дискинезией пищевода, которая может возникать при эзофагитах, грыжах и опухолях пищевода.
• Стойкая (постоянная) — чаще всего наблюдается при органической патологии и проявляется затруднением при проглатывании твердой пищи.

По степени:

• I степень — затруднения при проглатывании твердой пищи.
• II степень — невозможность проглатывания твердой пищи, но жидкая пища проходит.
• III степень — затруднения при проглатывании жидкостей и слюны.
• IV степень — полное отсутствие глотательной функции.

Причины

Синдром дисфагии может проявляться в рамках клинической практики внутренних болезней, а также при хирургических и неврологических расстройствах. Основные причины этого состояния включают:

• Сужение пищевода, возникающее после ожогов.
• Сдавление со стороны опухолей или лимфатических узлов.
• Нарушения моторики. Дисфагия может развиваться при таких состояниях, как ахалазия, кардиоспазм и эзофагоспазм.
• Новообразования. Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли, которые могут быть внутрипросветными или интрамуральными. Небольшие доброкачественные опухоли зачастую не проявляют симптомов, в то время как крупные образования могут вызывать боль, дисфагию, срыгивание и пищеводные кровотечения.
• Воспалительные и деструктивные изменения слизистой оболочки — эзофагиты, которые могут быть инфекционного, химического, термического или механического происхождения.
• Нейромышечные заболевания и поражения мышц, например, при дерматомиозите.
• Системные заболевания соединительной ткани. При склеродермии наблюдается фибриноидная дегенерация в мышечном и подслизистом слоях.
• Инсульты и другие неврологические расстройства. При инсультах могут возникать бульбарные и псевдобульбарные нарушения. Дисфагия чаще всего наблюдается не только при инсультах, но и при других острых неврологических заболеваниях, таких как спинномозговая и черепно-мозговая травма. Также нарушение глотания может развиваться при дегенеративных заболеваниях ( полиомиелит, амиотрофический боковой склероз, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз) и при хроническом нарушении кровоснабжения мозга ( дисциркуляторная энцефалопатия).
• Длительная интубация трахеи. Постэкстубационное нарушение глотания наблюдается у 50% пациентов в отделениях интенсивной терапии.
• Истерический невроз. В этом случае может отмечаться временный вариант дисфагии.

Дисфагия — это состояние, которое вызывает множество вопросов и переживаний у людей. Многие отмечают, что это не только физическая проблема, но и эмоциональная. Люди, страдающие от дисфагии, часто испытывают страх перед приемом пищи, что может привести к социальной изоляции. Некоторые делятся своим опытом, рассказывая о том, как сложно находиться в компании, когда каждый глоток становится испытанием. Важно отметить, что поддержка со стороны близких играет ключевую роль в адаптации к этому состоянию. Многие пациенты находят утешение в группах поддержки, где могут обмениваться советами и делиться переживаниями. Врачи подчеркивают, что ранняя диагностика и правильное лечение могут значительно улучшить качество жизни.

https://youtube.com/watch?v=eb8pwmU9Y7g

Симптомы

Большинство пациентов сообщают о том, что у них возникает ощущение застревания пищи в горле или пищеводе. В начале дисфагия проявляется в трудностях при глотании твердой пищи, а затем затруднения касаются и жидкой. Симптоматика дисфагии при рубцовой стриктуре пищевода (сужение, вызванное ожогом) зависит от степени сужения и непроходимости. Это может быть как легкая форма непроходимости, так и полная. Начиная с третьей недели после ожога, непроходимость усиливается, и нарушения глотания сопровождаются рвотой, повышенным слюноотделением и регургитацией (отрыгиванием пищи), что приводит к быстрому истощению пациента. При развитии застойного эзофагита возникают боли за грудиной. Сочетание послеожоговой стриктуры с недостаточностью кардии может привести к рефлюкс-эзофагиту.

Ахалазия — это заболевание, связанное с нарушением работы мускулатуры пищевода, при котором изменяется тонус, моторика угнетается, нижний сфинктер не расслабляется, а перистальтика становится хаотичной, что затрудняет прохождение пищи. Эти изменения затрагивают грудной отдел, а верхняя часть пищевода расширяется. Симптомы ахалазии включают удлинение времени, необходимого для приема пищи, и дисфагию, которая особенно проявляется при употреблении мяса, яблок, хлеба, а также сухой, непрожеванной и теплой пищи. Пища, слюна и слизь задерживаются в пищеводе, что приводит к его расширению и развитию вторичного воспаления слизистой оболочки и окружающих тканей, что еще больше ухудшает перистальтику. У многих пациентов дисфагия усиливается при спешке во время еды и после нервного напряжения. Больные используют различные приемы для облегчения прохождения пищи: ходьба, поднятие рук, выгибание туловища, прием воды и заглатывание воздуха. Эти действия повышают давление внутри пищевода, и пища постепенно продвигается.

При кардиоспазме (отсутствие расслабления нижнего сфинктера) дисфагия имеет свои особенности. Она начинается внезапно и может быть связана с психической травмой. На ранних стадиях нарушения могут полностью исчезнуть, но могут повторяться после стрессов и усиливаться при волнении. Дисфагия может проявляться парадоксально — твердая пища проходит легко, а жидкость вызывает затруднения.

В зависимости от локализации (орофаренгиальная или пищеводная) дисфагия проявляется различными симптомами. При орофарингеальном уровне пища скапливается во рту, и ее невозможно проглотить. У таких пациентов также может наблюдаться аспирация во время глотания (попадание пищи в дыхательные пути), что приводит к кашлю и даже удушью. У больных отмечается гнусавость и опущение века.

При пищеводном уровне пациенты ощущают затруднения за грудиной и в области мечевидного отростка. По времени от момента глотка до появления затруднений можно определить уровень поражения: если затруднение возникает через 1–1,5 секунды, это указывает на патологию в шейном отделе, если через 4–5 секунд — на поражение средней трети пищевода, а если больше этого времени — на дистальную часть органа.

Анализы и диагностика

При обследовании пациента важно обратить внимание на состояние слизистой оболочки рта и глотки, а также провести пальпацию щитовидной железы и лимфатических узлов. Необходимо также осмотреть кожу, так как при таких заболеваниях, как склеродермия, дерматомиозит, эпидермолиз и пузырчатка, могут поражаться мышечные или слизистые слои пищевода.

Рентгенография. Этот метод служит для первичной диагностики. Пациенту предлагают выпить жидкую бариевую взвесь, а затем более густую. В некоторых случаях пациента просят лечь и снова выпить взвесь.

Эзофагогастроскопия. Процедура включает биопсию и последующее исследование полученного материала.

Тонометрия. Этот метод позволяет измерить давление в нижнем пищеводном сфинктере, что помогает исключить ахалазию кардии и выявить двигательные нарушения.

Внутрипищеводная рН-метрия (измерение уровня кислотности). Это основной метод для диагностики ГЭРБ. В норме уровень рН в пищеводе составляет 7, а при рефлюксе он опускается ниже 4.

Эндосонография. Это ультразвуковое исследование, при котором ультразвуковой датчик вводится в пищевод во время эзофагоскопии. Метод позволяет оценить состояние стенок пищевода и окружающих его органов средостения, а также лимфатических узлов и выявить подслизистые опухоли.

https://youtube.com/watch?v=zCXwsFXxXgc

Лечение

Лечение дисфагии осуществляется с учетом различных форм заболевания, таких как функциональная и органическая. В случае функциональной дисфагии пациенту важно понимать природу своего состояния, а также осознавать, что оно может пройти и имеет положительный прогноз.

• Рекомендуется избегать психологических и провоцирующих факторов, тщательно пережевывать пищу.
• Применяются психотерапевтические методы и антидепрессанты.
• При спастических нарушениях используются методы релаксации гладкой мускулатуры, инъекции ботулотоксина или пневматическая дилатация.

Что касается органической дисфагии, то здесь акцент делается на влияние на моторику, ее стимуляцию или подавление.

Лечение различных форм заболевания зависит от их причин:

• Диффузный спазм пищевода — назначаются блокаторы кальциевых каналов и нитраты.
• Ахалазия кардии — рекомендуется употребление мягкой пищи, назначаются блокаторы кальциевых каналов, М-холинолитики, баллонная пневмокардиодилатация, а также инъекции ботулотоксина в нижний сфинктер пищевода. Если такое лечение оказывается неэффективным, может быть проведена операция миотомия.
• Склеродермия — лечение основного заболевания и назначение антирефлюксных препаратов ( антациды, препараты альгиновой кислоты, ингибиторы протонной помпы, прокинетики).
• ГЭРБ — применяются ингибиторы протонной помпы, антациды, препараты альгиновой кислоты и прокинетики.
• Инфекционные эзофагиты — лечение зависит от возбудителя и может включать антибиотики, противогрибковые и противовирусные препараты.
• Ценкеровский дивертикул — требуется хирургическое вмешательство.
• Кольцо Шацкого (разновидность сужения пищевода в его нижней части) — рекомендуется употребление мягкой пищи, а при прогрессировании или тяжелом течении — расширение пищевода ( бужирование).
• Пищеводные стриктуры — проводится бужирование, которое особенно эффективно при коротких стриктурах.

Лекарства

Процедуры и операции

Оперативные методы лечения применяются в следующих случаях:

• дивертикулы значительных размеров и их осложнения;
• опухолевые образования;
• пищевод Барретта с высокой степенью дисплазии — в таких ситуациях проводится эндоскопическая лазерная коагуляция измененных участков эпителия или хирургическое вмешательство (резекция);
• афагия с полной блокировкой пищевода;
• кровотечения из пищевода и желудка;
• стриктуры (бужирование или пластическая операция на пищеводе).

После инсульта в программу реабилитации для восстановления глотания включаются специальные упражнения, направленные на активизацию мышц языка, жевательных и мимических, участвующих в процессе глотания. Кроме того, при нейрогенной дисфагии может быть рекомендована внутриглоточная электростимуляция глотательного рефлекса.

Диета

Если дисфагия обусловлена ГЭРБ, рекомендуется придерживаться диеты стол № 1, диеты при рефлюкс-эзофагите или диеты при ГЭРБ. Все эти варианты питания предполагают щадящий режим и дробные приемы пищи, исключая специи и жареные блюда. Следует отказаться от кофе, шоколада, газированных напитков, крепкого чая и любой жирной пищи. Также необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку (такие как томаты, лук, специи, цитрусовые, чеснок, горчица и хрен). Не рекомендуется есть перед сном. Напитки с газом (пиво, квас, шампанское, газированная вода) способствуют повышению кислотности и внутрижелудочного давления, что может привести к забросу содержимого желудка в пищевод. При эзофагитах назначается питание, щадящее как механически, так и химически: все продукты должны быть отварными или тушеными, протертыми и не острыми.

Если после инсульта глотательный рефлекс сохранен и пациент может есть самостоятельно, ему рекомендуется «бульбарная» диета — это мягкая, полужидкая пища с оптимальной вязкостью для глотания, но не слишком жидкая. Также полезны специализированные смеси Nutilis Clear от компании «Нутриция», основанные на ксантановой камеди. Этот загуститель увеличивает вязкость жидкости, что облегчает процесс глотания и снижает риск попадания пищи в дыхательные пути.

Питание через назогастральный зонд показано, если глотание не восстанавливается в течение трех дней и дисфагия продолжает прогрессировать. Смесь вводится частями, при этом контролируется положение зонда. Используются готовые смеси ( Нутрикомп Стандарт, Нутрикомп Энергия, Нутрикомп овощной суп, Пептамен, Нутризон, Нутрини, Пептикейт) или приготовленные самостоятельно (гомогенизированные каши, молочные смеси, бульоны с протертым мясом или рыбой). После кормления зонд промывается изотоническим раствором или кипяченой водой. Длительное использование назогастрального питания может привести к осложнениям, таким как эзофагит, назофарингит, отек полости носа и глотки, поэтому максимальный срок установки зонда не должен превышать 1,5 месяца.

Профилактика

Учитывая причины нарушений глотания, профилактические меры могут включать:

• Своевременное лечение заболеваний ЛОР-органов.
• Регулярные консультации у гастроэнтеролога и терапия хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.
• Соблюдение рекомендованной диеты при наличии заболеваний, а в случае их отсутствия — ограничение в употреблении горячей, острой, кислой и жареной пищи. Не перегружайте пищеварительную систему, придерживаясь дробного питания и предпочитая медленное употребление пищи с тщательным пережевыванием.
• Отказ от курения и употребления алкогольных напитков.

Профилактика дисфагии после инсульта заключается в предотвращении инсультов, что включает контроль артериального давления, уровней липидов в крови и применение профилактической антиагрегантной терапии у пожилых людей.

Последствия и осложнения

• Воспаление слизистой оболочки пищевода (эзофагит).
• Недостаток питательных веществ и нутритивная недостаточность, наиболее тяжелая форма которой — кахексия.
• Образование опухолей в пищеводе при хронических ожоговых стриктурах.
• Попадание пищи в дыхательные пути (особенно у лежачих пациентов с неврологическими заболеваниями), что может привести к аспирационной пневмонии или даже удушью с летальным исходом.

Прогноз

При функциональной дисфагии прогноз остается положительным, если лечение начато вовремя. В случае ГЭРБ также можно ожидать хороший исход, если следовать указаниям врача (соблюдение диеты, использование антисекреторных средств, контроль веса и избегание физической нагрузки в наклоненном положении). При наличии более серьезных заболеваний может потребоваться хирургическое вмешательство, и прогноз в таких случаях будет зависеть от степени тяжести состояния и успешности проведенной операции.

Список источников

• Дичева Д.Т., Кузнецова Е.И., Андреев Д.Н. Современные подходы к диагностике и терапии дисфагии. Справочник для поликлинических врачей. 2017; 2: 44–48.
• Хирургические заболевания. Дифференциальная диагностика дисфагического синдрома. Учебное пособие под редакцией Чернядьева С.А. – Екатеринбург, 2018. – 32 с.
• Линевский Ю.В., Линевская К.Ю., Воронин К.А. Дисфагический синдром: диагностика и терапевтические подходы / Новости медицины и фармацевтики. Гастроэнтерология. 2008, № 251.
• Мальцева Л.А., Мищенко Е.А., Мосенцев Н.Ф., Мосенцев Н.Н., Голуб А.В. Дисфагия в условиях интенсивной терапии: эпидемиология, механизмы и клиническое управление / Медицина неотложных состояний, 2019, № 6 (101), С. 30-33.

Рекомендации по уходу за пациентами с дисфагией

Уход за пациентами с дисфагией требует особого внимания и тщательного подхода, так как это состояние может значительно повлиять на качество жизни и общее состояние здоровья пациента. Ниже представлены основные рекомендации, которые помогут обеспечить безопасное и комфортное питание для людей с дисфагией.

Оценка состояния пациента

Перед началом ухода важно провести полную оценку состояния пациента. Это включает в себя:

• Оценку степени дисфагии: легкая, умеренная или тяжелая.
• Определение причин дисфагии: неврологические заболевания, опухоли, травмы и др.
• Выявление сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на процесс глотания.

Изменение консистенции пищи

Одной из ключевых рекомендаций является изменение консистенции пищи и жидкости. В зависимости от степени дисфагии, может потребоваться:

• Подача пищи в виде пюре или мягкой консистенции.
• Использование загустителей для жидкостей, чтобы предотвратить аспирацию.
• Избегание жесткой, твердой или слишком горячей пищи.

Правильная поза во время еды

Поза пациента во время еды играет важную роль в процессе глотания. Рекомендуется:

• Сажать пациента в вертикальное положение или под углом 90 градусов.
• Обеспечить поддержку для спины и шеи, чтобы избежать напряжения.
• Избегать лежачего положения во время и сразу после еды.

Методы кормления

При кормлении пациентов с дисфагией важно учитывать следующие аспекты:

• Использование ложки с маленькими порциями, чтобы избежать перегрузки.
• Давать время для глотания между укусами, чтобы предотвратить подавление.
• Наблюдать за реакцией пациента и при необходимости корректировать подход.

Обучение и поддержка

Обучение пациента и его семьи о дисфагии и методах безопасного питания является важной частью ухода. Рекомендуется:

• Объяснить, какие продукты безопасны, а какие следует избегать.
• Проводить занятия по технике глотания и дыхания.
• Обсуждать возможные симптомы, такие как кашель или удушье, и как на них реагировать.

Регулярный мониторинг состояния

Необходимо регулярно оценивать состояние пациента и вносить изменения в план ухода по мере необходимости. Это включает в себя:

• Периодическую переоценку способности к глотанию.
• Контроль за изменениями в весе и общем состоянии здоровья.
• Обсуждение с медицинским персоналом возможных изменений в лечении или диете.

Следуя данным рекомендациям, можно значительно улучшить качество жизни пациентов с дисфагией и снизить риск осложнений, связанных с этим состоянием.

Вопрос-ответ

Как понять, что дисфагия нервная?

О неврологической природе дисфагии свидетельствуют такие симптомы, как ухудшение речи, охриплость голоса, атрофия языка, а также признаки нервно-мышечных поражений. Для выявления заболеваний, которые способны нарушить поступление пищи в пищевод, исследуют полость рта и глотки.

Где болит при дисфагии?

При дисфагии человек испытывает трудности или дискомфорт в продвижении болюса от ротовой полости до желудка. В рефлексах глотания принимают участие нервный центр, находящийся в продолговатом мозге, а также мускулатура ротоглотки и пищевода.

Можно ли лечить дисфагию?

Лечение дисфагии зависит от основной причины, тяжести состояния и течения болезни. Если дисфагия вызвана воспалением (эзофагитом) и другими медицинскими состояниями, в комплексной терапии врач назначит лекарства для уменьшения воспаления, кислотности желудка или устранения инфекции.

Советы

СОВЕТ №1

Обратитесь к врачу для диагностики. Если вы испытываете трудности с глотанием, важно как можно скорее обратиться к специалисту. Он сможет провести необходимые обследования и определить причину дисфагии, что поможет выбрать правильное лечение.

СОВЕТ №2

Измените текстуру пищи. Для облегчения процесса глотания попробуйте употреблять мягкую или пюреобразную пищу. Это может включать йогурты, супы и пюре из овощей. Избегайте жесткой, твердой или слишком горячей пищи, которая может усугубить симптомы.

СОВЕТ №3

Практикуйте правильные техники глотания. Обратите внимание на то, как вы глотаете. Старайтесь есть медленно, тщательно пережевывая пищу, и не спешите. Также полезно пить воду между укусами, чтобы облегчить процесс глотания.

СОВЕТ №4

Поддерживайте гидратацию. Убедитесь, что вы пьете достаточно жидкости в течение дня. Это поможет избежать обезвоживания и сделает глотание более комфортным. Если вам сложно пить обычную воду, попробуйте добавлять в нее соки или использовать напитки с густой текстурой.