Кровотечение: причины и последствия

Кровотечение – серьезное состояние, возникающее из-за травмы, заболевания или хирургического вмешательства, требующее немедленного внимания. В статье рассмотрим основные виды кровотечений, их признаки и методы первой помощи при внутреннем, артериальном и венозном кровотечении. Знание этих аспектов повысит шансы на выживание пострадавшего и снизит риск осложнений, что будет полезно как медицинским работникам, так и широкой аудитории, готовой к экстренным ситуациям.

Общие сведения

Кровотечение представляет собой вытекание крови либо во внутренние органы, либо наружу. В человеческом организме содержится около 4-5 литров крови, из которых 60% находится в кровеносных сосудах, а 40% — в резервуарах. Потеря одной трети объема крови считается критической для жизни, однако при быстром истечении даже меньшая потеря может привести к летальному исходу. Таким образом, ключевыми факторами, определяющими состояние пострадавшего, являются как объем потерянной крови, так и скорость ее утечки. Быстрая кровопотеря всегда приводит к коллапсу, в то время как медленное истечение может не проявляться никакими симптомами.

В нормальных условиях система гемостаза поддерживает кровь в жидком состоянии и удерживает ее в сосудах. При повреждении стенки сосуда активируются механизмы, направленные на остановку кровотечения. В этом процессе участвуют стенки сосудов, тромбоциты и система коагуляции, состоящая из факторов свертывания плазмы.

Однако при серьезных травмах или ранениях этих механизмов может быть недостаточно. Кровотечения из капилляров и мелких артерий могут остановиться самостоятельно, но обильные кровопотери представляют серьезную угрозу для жизни пострадавшего. Что же делать в случае возникновения кровотечения? Своевременная остановка кровотечения может оказаться решающей для спасения жизни. Поэтому крайне важно правильно определить тип кровотечения и оказать первую помощь.

Врачи подчеркивают, что кровотечение может быть как следствием незначительных травм, так и признаком серьезных заболеваний. Важно различать виды кровотечений: артериальные, венозные и капиллярные, так как каждая из них требует своего подхода. Специалисты рекомендуют не игнорировать даже мелкие повреждения, так как они могут привести к инфекциям или другим осложнениям. При наличии обильного или продолжительного кровотечения необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Врачам важно учитывать не только физическое состояние пациента, но и его эмоциональное состояние, так как стресс может усугубить ситуацию. Профилактика, включая регулярные медицинские осмотры и соблюдение правил безопасности, играет ключевую роль в предотвращении серьезных последствий.

https://youtube.com/watch?v=TnltB8YGnzs

Патогенез

Основным звеном в патогенезе потери крови является снижение объема циркулирующей крови. При незначительной или медленно развивающейся значительной кровопотере возможно сохранение нормальных показателей артериального давления. Это происходит благодаря рефлекторному спазму мелких сосудов (артериол) и повышению тонуса симпатической нервной системы. В случае массивной кровопотери объем циркулирующей крови уменьшается из-за снижения притока венозной крови к сердцу и падения общего объема кровообращения. На начальных этапах учащение сердечного ритма и увеличение силы сердечных сокращений помогают поддерживать минутный объем кровообращения, однако со временем он начинает постепенно снижаться. В терминальной стадии сила сокращений сердца уменьшается.

Кровопотеря негативно сказывается на функции сердечной мышцы, что приводит к снижению скорости ее сокращений. С уменьшением давления также уменьшается кровоток в коронарных артериях, что приводит к прогрессирующей гипоксии миокарда и нарушению сердечной проводимости, что имеет важное значение для прогноза состояния пациента.

При кровопотере активируются артериовенозные шунты, и часть крови проходит в венулы через анастомозы, минуя капилляры. Это ухудшает кровоснабжение мышц, кожи и почек, однако облегчает возвращение крови к сердцу, что поддерживает сердечный выброс и кровоснабжение головного мозга. Таким образом, возможно компенсировать потерю до 10% объема крови без изменения давления и работы сердца. Другой механизм сохранения гемодинамики заключается в поступлении жидкости и белка из межтканевых пространств в кровяное русло. Кровопотеря, безусловно, влияет на микроциркуляцию, так как при снижении давления до 50 мм рт. ст. в капиллярах наблюдается застой, а в терминальной стадии могут образовываться микротромбы.

При снижении давления до 50 мм рт. ст. почечный кровоток уменьшается на треть, что приводит к снижению диуреза, который полностью прекращается при давлении 40 мм рт. ст. Замедление почечного кровотока может фиксироваться еще несколько дней после кровопотери. Если потеря крови не компенсируется полностью, существует риск развития почечной недостаточности.

При тяжелой кровопотере доставка кислорода к тканям резко снижается, что приводит к кислородному голоданию, особенно страдает центральная нервная система. В организме, в условиях гипоксии, накапливаются недоокисленные продукты обмена, что вызывает развитие ацидоза (сначала компенсированного, а затем некомпенсированного).

В то же время в организме активируются компенсаторные механизмы, такие как ускорение свертывания крови. Однако одновременно происходит активация фибринолиза — процесса растворения тромбов и сгустков фибрина под действием протеолитических ферментов плазмы. При недостаточной активности компенсаторных механизмов в условиях длительного снижения давления кровопотеря может перейти в тяжелое и необратимое состояние — геморрагический шок, который может продолжаться часами.

Тип кровотечения	Причина	Первая помощь
Артериальное	Повреждение артерии (глубокий порез, травма)	Наложить жгут выше раны, вызвать скорую помощь
Венозное	Повреждение вены (поверхностный порез, ушиб)	Наложить давящую повязку, приподнять конечность
Капиллярное	Повреждение мелких сосудов (ссадина, царапина)	Обработать антисептиком, наложить стерильную повязку
Внутреннее	Разрыв органа, сосуда внутри тела (травма живота, груди)	Уложить пострадавшего, обеспечить покой, вызвать скорую помощь
Носовое	Травма носа, повышенное давление, сухость слизистой	Наклонить голову вперед, зажать ноздри, приложить холод

Классификация кровотечений

Классификация кровотечений в зависимости от типа поврежденного сосуда:

• Артериальное.
• Венозное.
• Капиллярное.
• Паренхиматозное.
• Смешанное (артериовенозное).

По характеру течения:

• Острое.
• Хроническое.

По причине возникновения:

• Нетравматические.
• Травматические.

По месту выхода крови:

• Внутренние (скрытые).
• Наружные.
• Внутритканевые.

В следующем разделе мы подробно рассмотрим различные виды кровотечений и их особенности. Знание о типах кровотечений имеет огромное значение для правильного оказания первой помощи. Это связано с тем, что каждый вид кровотечения требует индивидуального подхода к медицинской помощи.

Кровотечение — это тема, которая вызывает у людей множество эмоций и ассоциаций. Многие вспоминают о травмах, которые пережили в детстве, или о медицинских процедурах, связанных с потерей крови. Некоторые делятся своими историями о том, как справлялись с паникой в экстренных ситуациях, когда кровь шла из раны. В социальных сетях можно встретить советы по первой помощи, которые помогают людям не только успокоиться, но и правильно действовать. В то же время, существует и страх перед серьезными последствиями, такими как внутренние кровотечения, которые могут быть опасны для жизни. Люди обсуждают важность обращения к врачу при любых подозрениях, ведь здоровье всегда должно быть на первом месте.

https://youtube.com/watch?v=PZjYy5uynFY

Внутреннее кровотечение

При внутреннем кровотечении кровь накапливается в полостях тела. Это может происходить из-за травм или различных хронических заболеваний. Внутреннее кровотечение возникает при закрытых травмах грудной или брюшной области, когда повреждаются сосуды и паренхиматозные органы. Кровь может скапливаться в плевральной или брюшной полости. Такие кровотечения могут возникать из-за колотых и резаных ран, которые имеют длинный раневой канал и проникают в грудную или брюшную полость. Внутричерепное кровотечение часто наблюдается при черепно-мозговых травмах. Массированное кровотечение, позднее обращение за медицинской помощью и трудности в диагностике могут привести к угрожающим жизни состояниям. Среди заболеваний, которые могут сопровождаться кровотечениями, можно выделить туберкулез легких, язвенную болезнь, цирроз печени, а также заболевания почек и разрыв селезенки.

Одной из форм внутреннего кровотечения является внутрибрюшное кровотечение, что подразумевает накопление крови в брюшной полости (медицинский термин гемоперитонеум). Чаще всего этот вид кровотечения возникает в результате травм живота или осложнений, связанных с патологическими процессами в брюшной полости и забрюшинном пространстве. При травмах происходит повреждение сосудов сальника, брыжейки кишечника, печени, селезенки и поджелудочной железы, а также возможен разрыв аневризмы аорты. Кровотечение в брюшную полость может также возникнуть после операций на органах брюшной полости, особенно при сниженной свертываемости крови или недостаточной прочности швов на сосудах. Внутрибрюшное кровотечение может быть связано и с гинекологическими проблемами, такими как апоплексия яичника и внематочная беременность.

Паренхиматозное кровотечение представляет собой истечение крови из паренхиматозных внутренних органов. Оно возникает при повреждениях печени, селезенки, легких, почек и поджелудочной железы. Обычно паренхиматозное кровотечение имеет смешанный характер, так как затрагиваются как артерии, так и вены органа. Кровь при этом вытекает обильно и непрерывно, и остановить такое кровотечение крайне сложно, что требует хирургического вмешательства.

Наружное кровотечение (внешнее)

Процесс развивается в результате повреждения сосудов разных размеров. Внешнее кровотечение характеризуется вытеканием крови за пределы организма. Оно может быть капиллярным, артериальным или венозным.

https://youtube.com/watch?v=CZXH26PzT24

Артериальное кровотечение

Артериальное кровотечение считается самым опасным среди всех типов кровопотерь. Потеря от 1 до 1,5 литров крови представляет серьезную угрозу. В результате такой кровопотери развивается гипоксия, что приводит к нарушению работы всех органов и систем. Из-за высокого давления крови и быстроты ее утечки тромбы не успевают формироваться, что делает невозможным самостоятельное прекращение кровотечения. Артериальное кровоизлияние может возникнуть в результате рубленых или колотых ран, а также при переломах или множественных травмах.

Наиболее интенсивное кровотечение наблюдается при повреждении таких артерий, как сонная, бедренная или подмышечная. Массированное кровотечение представляет собой смертельную угрозу — смерть может наступить всего через 3-5 минут. При этом теряется от 40 до 70% крови (что составляет 2-3,5 литра). Потеря более 3-3,5 литров крови считается абсолютно фатальной.

Венозное кровотечение

Возникает при колотых и резаных ранах. При этом типе кровотечения кровь имеет темно-вишневый оттенок и вытекает медленно, равномерно, образуя непрерывную струю. Венозное кровотечение менее выражено по сравнению с артериальным, поэтому оно реже представляет угрозу для жизни пострадавшего. При повреждении шеи существует риск развития воздушной эмболии — через травмированные вены во время вдоха может попасть воздух, пузырьки которого становятся причиной эмболии артериального русла.

Капиллярное кровотечение

Капиллярное кровотечение возникает при различных поверхностных повреждениях кожи, таких как ссадины и неглубокие порезы, а также при травмах слизистых и мышц. В таких случаях кровоточащий сосуд в ране не виден. Поскольку повреждение является поверхностным, потеря крови обычно незначительна и не представляет угрозы для здоровья. Иногда можно наблюдать симптом «кровавой росы», когда на поврежденной области появляются капельки крови, напоминающие росу, которые постепенно увеличиваются.

Капиллярное кровотечение характеризуется следующими основными признаками:

• кровь выделяется каплями;
• кровоточит вся поверхность раны;
• поврежденные сосуды не видны;
• потеря крови минимальна;
• является наименее опасным среди всех типов кровотечений;
• часто останавливается самостоятельно.

Однако стоит отметить, что опасность может возникнуть при таких состояниях, как гемофилия, гепатит и сепсис, при которых нарушается процесс свертывания крови.

Причины кровотечения

Причины возникновения кровотечений могут быть разнообразными, однако можно выделить несколько ключевых факторов:

• Механические повреждения сосудов, возникающие при открытых и закрытых травмах. Наиболее опасными являются травмы артерий, которые могут привести к полному или частичному нарушению целостности сосудистой стенки. Такие травмы могут быть огнестрельными, колото-резаными, укушенными или размозженными. Повреждение артерии может быть изолированным или сочетанным, когда одновременно пострадают вена, кость и нерв, что значительно ухудшает состояние пациента. Наиболее часто встречаются травмы артерий конечностей, и характерным признаком, помимо пульсирующего кровотечения, является ишемия тканей конечностей. Ишемия может иметь несколько степеней: компенсированная, некомпенсированная, необратимая и некроз.
• Термические повреждения, такие как ожоги и обморожения.
• Нарушения свертываемости крови.
• Разрушение стенки сосуда в результате патологического процесса. Это может привести к аррозивному кровотечению, которое не связано с травмой. Аррозивное кровотечение может быть вызвано туберкулезом, онкологическими заболеваниями (опухоль с распадом) или язвенными процессами, а также деструктивными воспалительными процессами ( некрозом).
• Повышенная проницаемость стенок сосудов, что приводит к диапедезным кровотечениям. Чаще всего это затрагивает сосуды микроциркуляторного русла (артериолы, венулы, капилляры). Такое состояние сосудов наблюдается при авитаминозе С, уремии, скарлатине, болезни Шенлейна – Геноха, сепсисе.
• Заболевания желудочно-кишечного тракта, такие как язвенная болезнь, геморрой, неспецифический язвенный колит, колоректальные полипы, синдром Меллори-Вейса.
• Механические травмы влагалища (разрыв стенки), повреждения слизистой шейки матки, эрозия, воспалительные заболевания женских половых органов, полипы, злокачественные опухоли и пропуск приема противозачаточных средств могут вызывать кровотечения во время полового акта.
• Токсические изменения сосудов, возникающие при отравлении фосфором и бензолом.
• Заболевания органов дыхания, такие как туберкулез, пневмония, опухоли, отек легкого, бронхоэктазы, инфаркт легкого, абсцесс.

Среди пациентов можно выделить группы с повышенным риском возникновения кровотечений:

• Женщины.
• Люди пожилого возраста.
• Пациенты с почечной недостаточностью.
• Беременные женщины с гипофункцией яичников, нарушениями менструального цикла, генитальным инфантилизмом, перенесшие аборты или имеющие заболевания печени, почек, миому матки, узкий таз, многоплодие или крупный плод, подвержены акушерским кровотечениям.
• Лица с заболеваниями печени.
• Наличие тромбоцитопении или нарушений функции тромбоцитов.
• Люди, страдающие коллагенозами, которые предрасполагают к кровоточивости.
• Пациенты с онкологическим анамнезом.
• Больные, принимающие антикоагулянты. У таких пациентов часто наблюдаются подкожные кровоизлияния, желудочно-кишечные кровотечения, а также внутриглазные и внутричерепные кровоизлияния. Небольшие кровотечения чаще возникают при терапии варфарином и антиагрегантами.
• Люди, страдающие гемофилией.
• Пациенты с врожденными геморрагическими заболеваниями, такими как болезнь Виллебранда, аномалия Мая-Хегглина, геморрагическая телеангиэктазия, тромбастения Гланцмана, синдром Скотта.

Признаки кровотечения

Способность распознать тип кровотечения и оказать соответствующую помощь играет ключевую роль в исходе состояния пациента.

Какие же признаки артериального кровотечения? Для наружного, видимого кровотечения характерны:

• пульсирующий поток;
• ярко-красная (алая) кровь;
• фонтанирующее вытекание крови из раны.

Артериальное кровотечение быстро приводит к острому малокровию. Потеря 1000 мл крови уже представляет опасность, а утрата более 1000 мл угрожает жизни пострадавшего. У пациента наблюдается бледность, учащение пульса (до 140-160 ударов в минуту), быстрое снижение артериального давления, а также могут возникать головокружение, тошнота и частые обмороки. Пульс на периферических артериях может исчезнуть, также могут наблюдаться нарушения дыхательной функции.

При критической потере крови, составляющей 70% от общего объема (более 3-3,5 литров), могут возникнуть непроизвольные выделения кала и мочи, судороги, пациент может впасть в кому, что в конечном итоге приводит к летальному исходу из-за остановки сердца.

Признаки венозного кровотечения

Каковы характерные признаки данного типа?

• кровь медленно и равномерно вытекает из повреждения (не фонтанирует и не бьёт струёй);
• имеет тёмно-красный (бордовый) оттенок.

Если венозное давление не повышено, то кровотечение может остановиться самостоятельно благодаря образованию тромба. Однако при значительной потере крови, как и в предыдущих случаях, может развиться шоковое состояние, что в некоторых ситуациях приводит к летальному исходу.

Признаки внутреннего кровотечения

О внутренних кровотечениях свидетельствуют различные общие симптомы. При умеренной степени тяжести наблюдается учащение пульса до 90-100 ударов в минуту, незначительное увеличение частоты дыхания, похолодание конечностей и бледность кожи. У пациента могут возникать сухость во рту, головокружение, выраженная слабость, обмороки, тошнота, замедление реакций и нарушения координации движений.

В случаях тяжелого кровотечения систолическое давление может упасть ниже 80 мм рт. ст., а пульс увеличивается до более чем 110 ударов в минуту. У пациента отмечается выраженное учащение дыхания, появляется липкий пот, сонливость, дрожь в руках, потемнение в глазах, апатия, жажда, помутнение сознания и выраженная бледность кожи. При массивных внутренних кровотечениях давление может снижаться до 60 мм рт. ст., сознание становится спутанным (больной может бредить) или полностью отсутствует, наблюдается холодный пот и резкая бледность с сероватым оттенком. У пострадавшего выражаются заостренные черты лица, а взгляд становится безучастным.

Кроме общих симптомов, существуют и специфические, указывающие на повреждение определенных органов. Кашель с кровью может свидетельствовать о кровотечениях из бронхолегочной системы. Кровохарканье или обильное выделение крови при кашле могут быть следствием аррозии сосудов при бронхоэктазах, туберкулезе или опухолях бронхов. В зависимости от степени кровотечения, в мокроте могут появляться прожилки крови или выделяться алая пенистая кровь. Обычно кашель приступообразный и предшествует выделению крови. У пациента могут возникать боли в грудной клетке, неприятные ощущения жжения, нехватка воздуха или дискомфорт при дыхании. Больной испытывает чувство тревоги и страха.

Кровоистечение в плевральную полость может произойти при ударе в грудную клетку. Кровь попадает в плевральную полость, сжимая легкое, что затрудняет дыхание, а при значительном скоплении крови может привести к удушью.

Рвота с алой кровью или цветом «кофейной гущи» возникает при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Рвота кровью возможна, если источник расположен выше связки Трейтца, а при взаимодействии крови с соляной кислотой цвет меняется на «кофейную гущу». Однако по цвету рвотных масс не всегда удается точно определить место кровотечения. При массивной кровопотере из желудка рвотные массы имеют ярко-красный цвет.

Если источник кровотечения находится в нижних отделах ЖКТ, рвота отсутствует, а в кале может быть обнаружена кровь (ее также можно выявить при пальцевом исследовании прямой кишки). Чем светлее кровь, тем дальше располагается источник кровотечения. Выделение неизмененной крови чаще всего указывает на геморроидальное кровотечение. Ярко-красная кровь в кале может возникать при обильной кровопотере и ускоренной перистальтике. Если время транзита кишечного содержимого составляет 8 часов, появляется дегтеобразный, блестящий и липкий стул, называемый мелена. Это происходит в результате воздействия кишечной флоры на кровь, и стул обычно не имеет четкой формы.

Признаки внутреннего кровотечения в брюшной полости могут быть трудно распознаваемыми, так как симптомы неспецифичны: слабость, резкая боль в животе, выраженная бледность, холодный пот, адинамия, снижение давления, учащенный пульс, сонливость, слабый сердечный ритм, выраженная одышка и головокружение. Часто внутреннее кровотечение сопровождается потерей сознания. При наличии таких признаков можно заподозрить хирургическую патологию. Точный диагноз устанавливается на основе опроса пациента (например, о травмах или задержке месячных) и дополнительных исследований: анализов крови, УЗИ органов брюшной полости, осмотра гинеколога.

Анализы и диагностика

В процессе свертывания крови участвуют несколько систем: клеточная (тромбоциты) и система белков плазмы (факторы свертывания). Для выявления причин повышенной кровоточивости необходимо оценить функциональное состояние тромбоцитов и активность факторов свертывания. Обследование пациентов с предрасположенностью к кровотечениям включает анализ крови на свертываемость и продолжительность кровотечения.

Существует два ключевых показателя: свертываемость крови и длительность кровотечения. Первый из них определяется гемокоагуляцией (плазменными факторами), а второй — тромбоцитами, которые активируются в области повреждения мелких сосудов (капилляров). Анализ крови на свертываемость и длительность кровотечения позволяет оценить периферический (местный, первичный) гемостаз и вторичный гемостаз (макроциркуляторный или коагуляционный).

Остановка кровотечения после повреждения мелких сосудов происходит за счет образования тромбов. В ответ на повреждение сосуда происходит его сужение и слипание (агрегация) тромбоцитов в месте повреждения. Тромбоциты прикрепляются к краям сосуда, накладываясь друг на друга. При этом выделяются серотонин и адреналин, которые усиливают сосудистый спазм. Из поврежденных тканей выделяется тромбопластин, который, взаимодействуя с определенными факторами свертывающей системы плазмы, образует тромбин. В результате склеивание тромбоцитов становится необратимым, формируя фибриновый сгусток (тромбоцитарный тромб), что приводит к прекращению кровотечения из мелких сосудов.

Длительность кровотечения по Дуке — это время капиллярного кровотечения, которое зависит от состояния капилляров и активности тромбоцитов (их способности к адгезии и агрегации). Анализ крови берется путем прокола фаланги безымянного пальца. Сразу после прокола запускается секундомер, а появившаяся капля крови убирается бумагой. Если новая капля не образуется, секундомер останавливается, и фиксируется продолжительность кровотечения. Исследование состояния капилляров и тромбоцитов имеет важное значение при болезни Виллебрандта, С-гиповитаминозе, заболеваниях печени, ДВС-синдроме и гипофункции надпочечников. Нормой времени кровотечения по Дюке считается 2-4 минуты. Увеличение этого времени имеет значение.

Удлинение времени кровотечения наблюдается при тяжелой форме недостаточности тромбоцитов (или тромбоцитопении). Оно значительно увеличивается при болезни Виллебрандта, заболеваниях печени, ДВС-синдроме и опухолях. Также время кровотечения может увеличиваться при нарушениях коагуляции (тромбогеморрагический синдром) и повышенном уровне гепарина в крови — наследственной болезни гипергепаринемия, проявляющейся геморрагическим диатезом. Укорочение времени свидетельствует о повышенной способности капилляров к спазму. При нарушениях свертываемости крови норма длительности кровотечения остается неизменной.

Время свертывания крови (другой важный показатель) — это период, за который образуется сгусток, останавливающий кровотечение. Этот показатель используется для выявления нарушений гемостаза и применяется перед операциями и в ходе профилактических обследований. Кровь берется не ранее чем через 8 часов после еды. Перед исследованием необходимо исключить употребление алкоголя и физические нагрузки. Для венозной крови (по методу Ли-Уайта) это время не должно превышать 10 минут (в пределах 5-10 минут).

Увеличение времени свертывания указывает на предрасположенность к кровоточивости. Это может наблюдаться при:

• дефиците плазменных факторов;
• врожденной недостаточности плазменных факторов;
• заболеваниях печени;
• лечении непрямыми антикоагулянтами.

Сокращение времени свертывания связано с высоким риском тромбообразования, что наблюдается при тромбофилиях, использовании контрацептивов и кортикостероидов, а также в стадии гиперкоагуляции при ДВС-синдроме.

Вторичный (коагуляционный) гемостаз активируется при кровотечениях из крупных и средних сосудов и обеспечивается свертывающей системой плазмы. Она состоит из двух компонентов — прокоагулянтного и антикоагулянтного. Свертывание крови — это каскад реакций, происходящих под действием ферментов, в котором предшествующий фактор (профермент) превращается в фермент, активирующий другой профермент системы. Конечным продуктом свертывания является нерастворимый тромбоцитарный сгусток (или «гемостатический тромб»). Процесс проходит в четыре фазы: образование протромбиназы, образование тромбина, фибрина и фибринолиз.

В процессе коагуляции участвуют прокоагулянты — белки и кальций, которые способствуют образованию фибрина (основы гемостаза). Прокоагулянты обозначаются цифрами от I до XIII.

Особое значение имеет XII — фактор Хагемана. Нормой считается 65-150%. Его активация происходит при взаимодействии с поврежденным сосудом, что запускает механизм внутрисосудистого свертывания крови. Врожденный недостаток этого белка приводит к болезни Хагемана, которая характеризуется увеличением времени свертывания крови при отсутствии кровотечений. Поскольку склонности к кровоточивости нет, заболевание часто остается незамеченным и выявляется случайно при обследовании перед операцией.

Первая помощь при кровотечениях

Временная остановка кровотечения является важной частью доврачебной медицинской помощи и входит в процесс оказания первой помощи. Методы, используемые для остановки кровотечений, разнообразны и все они относятся к категории временной остановки.

Какие существуют методы остановки кровотечений? В зависимости от типа кровотечения выбирается соответствующий способ временной остановки:

• Тампонада раны. Этот метод применяется при глубоких проникающих ранениях, таких как ножевые и огнестрельные. Для его выполнения перевязочный материал помещается на кончик указательного пальца и вводится в рану как можно глубже. Палец не следует вытаскивать, а одновременно выполняется тампонада другой рукой. Продвигая материал по раневому каналу, постепенно извлекается палец первой руки. Таким образом, поочередно меняя руки, раневой канал заполняется плотно. Сверху накладывается дополнительный материал и фиксируется. При наличии возможности рекомендуется использовать бинты с гемостатическим средством.
• Пальцевое прижатие кровоточащего сосуда.
• Применение давящей повязки.
• Сгибание конечности в суставе и ее фиксация в этом положении.
• Наложение жгута — круговое перетягивание конечности. Вопрос о том, при каком кровотечении следует накладывать жгут, актуален. Он используется при артериальном кровотечении и только в случаях повреждения крупных артерий (в руках и ногах), если медицинская помощь задерживается. При наложении жгута обязательно фиксируется время его наложения. Жгут также можно использовать при венозном кровотечении, если наложить давящую повязку невозможно или если кровотечение продолжается после ее применения.
• Наложение зажима (это действие выполняет медицинский работник скорой помощи).
• Приподнятое положение конечности.

Определив источник кровотечения, важно действовать тактически правильно и знать, какое кровотечение следует остановить в первую очередь, особенно в случае политравмы у пострадавшего. В первую очередь необходимо остановить артериальное кровотечение, так как оно считается наиболее опасным.

Первая помощь при артериальном кровотечении

Первая помощь при этом типе кровотечения должна быть оказана незамедлительно и правильно, так как при повреждении артерии кровотечение бывает сильным и представляет опасность для жизни пострадавшего. Скорость оказания первой медицинской помощи напрямую влияет на состояние пациента и может определить его судьбу.

Алгоритм остановки артериального кровотечения

• Уложите пострадавшего так, чтобы раненая область находилась выше уровня сердца.
• Если кровотечение незначительное, можно наложить давящую повязку на рану.
• Примените пальцевое прижатие к кости, прижимая артерию выше места повреждения.
• Используйте сгибание конечности в суставе. При повреждении подключичной, подмышечной или плечевой артерии оба локтя следует отвести за спину. При травме бедренной артерии бедро нужно привести к животу, согнуть ногу в колене и зафиксировать.
• При артериальном кровотечении также рекомендуется тугое тампонирование. Если кровотечение из сонной артерии, быстро прижмите рану пальцами (или кулаком), а затем заполните ее большим количеством марли.

Наиболее эффективный способ — прижатие сосуда к кости выше места кровотечения. Прижимайте артерию несколькими пальцами одной или обеих рук. Ниже приведены точки для прижатия артерий.

Правильное пальцевое прижатие позволяет практически мгновенно остановить кровотечение. Однако удерживать такое давление сложно более 3-5 минут. Поэтому нажатие на точки прижатия является экстренной, временной мерой, которую следует заменить наложением жгута или зажима. В некоторых ситуациях пальцевое прижатие может быть единственным доступным методом, например, при травмах шеи или высоко расположенных ранениях плеча и бедра.

Этот прием важен, так как он позволяет выиграть время для применения других методов. Эффективно остановить артериальное кровотечение можно только наложением жгута выше места повреждения — это самый надежный способ, который используется на верхних и нижних конечностях.

Как правильно наложить жгут? Важно знать основные правила:

• Жгут накладывается выше места кровотечения.
• Место наложения следует прикрыть слоем марли (если марли нет, можно использовать носовой платок или кусок ткани). Это необходимо для защиты кожи и поверхностно расположенных нервов.
• Жгут накладывается на приподнятой конечности.
• Сделайте несколько витков, при этом первые витки должны быть менее тугими, а последующие — более тугими. Витки должны плотно прилегать друг к другу. При правильном наложении кровотечение останавливается, пульс исчезает, а кожа ниже жгута бледнеет. Концы жгута нужно хорошо зафиксировать.
• При кровотечениях верхних конечностей жгут накладывают на верхней трети плеча (как можно ближе к подмышечной впадине). При повреждении нижней конечности жгут накладывают на верхней трети бедра (как можно ближе к паховой складке). Это связано с тем, что в этих областях находятся крупные сосуды, пережимание которых обеспечивает быстрый эффект. Жгут на голени и предплечье неэффективен, так как сосуды в этих частях залегают глубоко, и остановка кровотечения маловероятна.
• Если ниже наложения жгута появляются отеки и посинение, его следует снять, а через некоторое время наложить снова.
• Обязательно укажите время наложения жгута, так как прекращение кровоснабжения может привести к некрозу тканей. В целом жгут накладывается на 1,5-2 часа, зимой это время сокращается до одного часа. В течение этого времени пострадавшего нужно доставить в медицинское учреждение.
• Если жгут находится на конечности дольше установленного времени, его ослабляют на 5-10 минут, в это время применяя метод пальцевого прижатия сосуда. Это можно повторять несколько раз, сокращая время нахождения жгута на конечности. Каждый раз жгут накладывается выше предыдущего места.
• Пострадавший должен лежать на спине с опущенной головой (для лучшего кровоснабжения мозга), а руки и ноги следует приподнять.
• Если жгут отсутствует, можно использовать резиновую трубку, галстук, подтяжки, носовой платок, ремни, полотенце или кусок плотной ткани.

Остановка венозного кровотечения

Что делать, если наблюдается венозное кровотечение, и какие методы его остановки существуют? В рамках первой помощи сосуд прижимается к кости ниже места ранения. Для этого не требуются специальные инструменты. При повреждении вены наиболее эффективным способом является наложение давящей повязки.

Перед этим необходимо обработать рану антисептиком и наложить несколько слоев марли, затем поместить плотный комок ваты (неразвернутый бинт), который будет оказывать давление на рану, и туго бинтовать. Давящая повязка должна охватывать рану на 10-15 см выше и ниже ее. При плотном бинтовании и прижатии давящего материала просвет вен сжимается. После этого, при венозном кровотечении, конечность следует поднять и приложить холод. Оказать первую помощь при таком виде кровотечения можно также с помощью тампонады раны, которая иногда становится окончательным способом остановки кровотечения.

Как остановить венозное кровотечение с помощью жгута? Как уже упоминалось, жгут накладывается в случае, если другие методы не помогают, но его следует размещать ниже уровня раны. Эффективность жгута подтверждается остановкой кровотечения. Если неправильно определить тип кровотечения, оно не прекратится.

Капиллярное истечение крови

Благодаря способности крови к свертыванию, капиллярное кровотечение зачастую останавливается самостоятельно. Для того чтобы остановить капиллярное кровотечение, можно поднять поврежденную конечность выше уровня тела. Если этого не произошло, или для ускорения остановки кровотечения и предотвращения инфекции в ране, следует наложить давящую повязку. Сначала рану обрабатывают перекисью водорода, затем накладывают несколько слоев чистой марли или бинта, после чего добавляют слой ваты и фиксируют бинтом.

Повязка должна быть достаточно плотной, но не слишком тугой, чтобы не нарушить артериальный и венозный кровоток. После этого к ране прикладывают холод, который способствует сужению мелких сосудов. Если в аптечке первой помощи имеется гемостатическая губка, ее можно использовать вместо марли, а затем наложить давящую повязку. В случае отсутствия медицинских перевязочных материалов, кровоточащую область можно перевязать носовым платком или чистой хлопчатобумажной тканью. Временные методы остановки смешанного кровотечения аналогичны.

Все перечисленные методы применяются при наружном кровотечении, однако при ранениях и кровотечениях из внутренних органов необходима помощь в медицинском учреждении.

Первая помощь при внутреннем кровотечении

При ударе в область живота или получении ранения может произойти разрыв печени, селезенки или брюшной артерии, что ведет к значительному кровотечению в брюшную полость. Подобные ситуации также могут возникать при внематочной беременности. В обоих случаях внутреннее кровотечение проявляется сильными болями в животе, потерей сознания и стремительным развитием геморрагического шока.

Что следует делать в таких ситуациях? Очевидно, что остановить внутреннее кровотечение в домашних условиях или на улице невозможно — для этого требуется хирургическое вмешательство. Тем не менее, быстрое реагирование, вызов скорой помощи и оперативная транспортировка в медицинское учреждение могут спасти жизнь пострадавшему. До приезда скорой помощи рекомендуется разместить пострадавшего в полусидячем положении с согнутыми в коленях ногами, а на область живота приложить лед или холодный компресс.

При желудочном кровотечении важно обеспечить больному покой и прикладывать холод к животу. Прием пищи следует исключить. Транспортировка в медицинское учреждение должна осуществляться на носилках в положении лежа с приподнятыми ногами. В стационаре при желудочно-кишечном кровотечении в желудок вводят аминокапроновую кислоту и применяют эндоскопические методы для остановки кровотечения.

Неотложная помощь при легочном кровотечении включает в себя:

• Обеспечение свободного дыхания (расстегивание воротника, снятие галстука, удаление зубных протезов).
• Придание больному полусидячего положения с приподнятой головой. Больной не должен вставать или передвигаться. В случае потери сознания — укладывать на бок.
• Исключение приема пищи и воды.
• Применение холодного компресса на грудную клетку.
• Срочную госпитализацию.

В приемном отделении при легочном кровотечении проводится аспирация крови из верхних дыхательных путей, после чего больного направляют в отделение хирургической реанимации.

На этапе до госпитализации для остановки (уменьшения) внутреннего кровотечения необходимо внутривенное введение лекарственных средств (это выполняется медицинскими работниками скорой помощи). Если давление падает ниже 80 мм рт. ст. во время транспортировки, начинается инфузионная терапия. Вводятся коллоидные растворы ( Полиглюкин, Реополиглюкин) в объеме 400-1200 мл.

Эти препараты способствуют увеличению объема циркулирующей крови, улучшая микроциркуляцию и реологические свойства. Если давление у пациента ниже 60 мм рт. ст., сначала проводят инфузию, а только после стабилизации показателей давления и пульса осуществляют транспортировку. Инфузионно-трансфузионная терапия является обязательным условием при значительных кровопотерях. Темп восполнения зависит от объема кровопотери. В начале растворы вводятся струйно, а после стабилизации давления — капельно.

Введение хлорида кальция нецелесообразно, так как его влияние на систему свертывания крови вызывает сомнения, а эффективность Викасола также невысока. Наиболее результативным является введение 100 мл раствора аминокапроновой кислоты. В стационаре продолжается введение инфузионных растворов для восполнения объема циркулирующей крови: кристаллоиды (изотонический раствор хлорида натрия, Нормосоль, Дисоль, раствор Рингера) и коллоидные растворы ( Альбумин, Плазма, Декстран, растворы желатина и Гидроксиэтилкрахмала).

Обязательно вводятся препараты для остановки кровотечения: на начальном этапе применяются гемостатические средства, а позже (или параллельно) — ингибиторы фибринолиза.

Кровоостанавливающие препараты при обильных кровотечениях:

• свежезамороженная плазма;
• концентрат протромбинового комплекса (препарат Октаплекс);
• рекомбинантный VII-a фактор коагуляции (rFVIIa, препарат НовоСэвен);
• этамзилат натрия;
• октреотид (при желудочно-кишечных кровотечениях);
• тромбин;
• фибриноген.

Перспективным, особенно при неконтролируемых кровотечениях, является введение рекомбинантного VII-a фактора коагуляции. Этот препарат снижает интенсивность кровопотери и предотвращает (или отсрочивает) развитие ДВС-синдрома. Параллельно применяются ингибиторы фибринолиза. К антифибринолитическим средствам относятся: транексамовая кислота, аминокапроновая кислота и апротинин.

Гемостатический эффект транексамовой кислоты почти в 20 раз превышает таковой у аминокапроновой кислоты, благодаря ее устойчивой молекулярной структуре. Дополнительный гемостатический эффект обусловлен стимуляцией синтеза коллагена, что увеличивает эластичность фибринового сгустка и способствует остановке кровотечения.

Лекарства

НовоСэвенЭтамзилат Аминокапроновая кислота

Процедуры и операции

Гемотрансфузия является важной процедурой, необходимой для спасения жизни при серьезных кровотечениях. Однако этот метод сопровождается определенными трудностями и рисками, такими как нехватка донорской крови, несовместимость и вероятность заражения, что подталкивает к поиску альтернативных решений.

Методы окончательной остановки кровотечения осуществляются в медицинских учреждениях и требуют хирургического вмешательства для достижения гемостаза. В некоторых случаях желудочные кровотечения можно остановить с помощью эндоскопических методов:

• механический гемостаз (клипирование и лигирование);
• электрокоагуляция;
• аппликационные методы;
• эндоскопическая инъекция (адреналина, гипертонического раствора, спирт-новокаиновой смеси).

При варикозном расширении вен пищевода используется эндоскопическое склерозирование вен. Для остановки кровотечения при повреждениях легкого может потребоваться оперативное вмешательство — ушивание раны легкого. Тактика лечения гемоторакса вызывает споры: одни специалисты рекомендуют раннее хирургическое вмешательство, другие считают, что операция необходима только после того, как при пункции плевральной полости будет получено 1-1,5 литра крови. В любом случае в плевральной полости остаются сгустки крови, которые требуют удаления.

При ранениях сердца окончательная остановка кровотечения достигается наложением швов, при этом важно не повредить коронарные сосуды. Рану сердца ушивают с использованием мононитей, которые могут быть как рассасывающимися, так и нет. Швы накладываются на всю глубину раны, избегая повреждения эндокарда. Выполняются различные операции, такие как удаление селезёнки, части печени, почки, резекция желудка или удаление доли легкого, если эти органы являются источником кровотечения.

Гемостатический эффект также может быть достигнут с помощью высокой температуры. Коагуляция белка сосудистой стенки осуществляется с использованием диатермокоагуляции, лазера, аргоновой сварки и плазменного скальпеля.

Диета

С учетом того, что кровотечения могут привести к железодефицитной анемии, пациентам советуют придерживаться сбалансированного рациона, богатого железом, магнием и витаминами (диета при анемии).

Профилактика

• Ранняя диагностика заболеваний, которые могут привести к кровотечениям, таких как язвенная болезнь, эрозии, варикозное расширение вен пищевода, геморрой и другие.
• Определение как врожденных, так и приобретенных нарушений гемостаза.
• Применение ингибиторов протонной помпы для предотвращения желудочно-кишечных осложнений, которые могут возникнуть при использовании антикоагулянтов (у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями) и кортикостероидов (у пациентов с ревматологическими заболеваниями).
• Внимательное планирование родов у женщин из группы риска для минимизации вероятности кровотечений во время и после родов.
• Подготовка пациента к операции с обязательным проведением анализа коагулограммы, своевременное использование коагулянтных препаратов во время операции и, при необходимости, проведение гемотрансфузии.
• Прекращение приема антикоагулянтов за 5-6 дней до запланированной хирургической процедуры.
• Исключение неконтролируемого использования препаратов, которые могут повредить слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, вызвать прободение эрозий и язв, а также спровоцировать кровотечения — в первую очередь это касается нестероидных противовоспалительных средств.

Последствия и осложнения

В зависимости от степени потери крови могут возникнуть следующие осложнения:

• Гипоксия (анемическая и циркуляторная).
• Проблемы с сердечной функцией.
• Хроническая анемия. Она может быть вызвана длительно существующим геморроем, кровоточащими полипами, трещинами прямой кишки, язвенными колитами, кровоточащими язвами желудка или двенадцатиперстной кишки, а также эрозией шейки матки.
• Острая анемия. Она развивается при утрате 1-1,5 литра крови и сопровождается ухудшением работы сердца и снижением артериального давления.
• Геморрагический шок (острая сосудистая недостаточность). Это состояние возникает при значительной кровопотере и отсутствии своевременной помощи. Для успешного лечения необходимо начать инфузионную терапию в течение получаса с момента появления первых симптомов шока. Эффективность лечения определяется нормализацией давления, снижением тахикардии, увеличением сердечного индекса и улучшением мочеотделения.
• Сдавление соседних органов и тканей из-за скопления крови, что представляет собой серьезное осложнение и требует неотложного хирургического вмешательства из-за высокого риска летального исхода.
• Формирование пульсирующей гематомы, которая возникает в результате выхода крови в окружающие ткани и пульсирует в такт сердцебиению.
• Воздушная эмболия. Она может возникнуть при повреждении крупных вен, которые плохо спадаются. При вдохе в вене создается отрицательное давление (особенно в яремных и подключичных венах), что позволяет большому количеству воздуха попасть в сердце и далее в малый круг кровообращения, что может привести к внезапной смерти.
• Образование ложных аневризм, представляющих собой мешковидные образования с циркулирующей кровью.
• Жировая эмболия, которая развивается при одновременной травме (переломе) трубчатых костей, богатых жировой тканью и костным мозгом. Жир в этом случае попадает в сосуды, вызывая их закупорку.

Прогноз

Объем кровопотери и скорость предоставления медицинской помощи являются ключевыми факторами, которые влияют на вероятность осложнений и выживаемость пациента. Капиллярное кровотечение, как правило, не представляет угрозы для жизни.

Наибольшую опасность представляют артериальные кровотечения. Важно правильно оказать помощь и предотвратить развитие геморрагического шока. Если интенсивная терапия начинается вовремя, прогноз для пациента становится благоприятным. Однако при значительной кровопотере и задержке в оказании помощи риск летального исхода возрастает. Смертельной считается кровопотеря в объеме 3000-3500 мл.

Список источников

• Неотложная медицинская помощь. Учебное пособие: Т. В. Отвагина – Санкт-Петербург: Феникс, 2015. – 256 с.
• Первая медицинская помощь. Справочник. Москва: Фолио, Единорог, 2001. – 384 с.
• Беличенко И.А., Станулис А.И. и др.: Эндоскопическая остановка гастродуоденального кровотечения с использованием инъекции гемостатической смеси. // Хирургия. 1984. — № 3. — С. 120-122.
• Баранчук В.Н., Пичуев А.В., Скрябин О.Н.: Лечение острых желудочно-кишечных кровотечений в специализированном стационаре. // Вестник хирургии. — 1992. — № 7-8. — С. 102-108.

Реабилитация после кровотечений

Реабилитация после кровотечений является важным этапом восстановления здоровья пациента. Она включает в себя комплекс мероприятий, направленных на восстановление функций организма, улучшение общего состояния и предотвращение возможных осложнений. В зависимости от причины и тяжести кровотечения, а также от общего состояния здоровья пациента, реабилитация может варьироваться.

Первым шагом в реабилитации является медицинское наблюдение. Важно контролировать уровень гемоглобина и другие показатели крови, чтобы убедиться, что организм восстанавливается после потери крови. Врач может назначить дополнительные анализы и обследования для оценки состояния пациента.

Физическая активность играет ключевую роль в процессе восстановления. После кровотечения пациентам рекомендуется постепенно увеличивать уровень физической активности. Начинать следует с легких упражнений, таких как прогулки, которые помогут улучшить циркуляцию крови и укрепить сердечно-сосудистую систему. Важно избегать чрезмерных нагрузок, особенно в первые недели после кровотечения.

Питание также имеет огромное значение в процессе реабилитации. Рацион должен быть богат витаминами и минералами, особенно железом, которое необходимо для восстановления уровня гемоглобина. Рекомендуется включать в рацион продукты, такие как красное мясо, печень, бобовые, орехи, зелень и фрукты. В некоторых случаях врач может рекомендовать прием добавок железа.

Психологическая поддержка является неотъемлемой частью реабилитации. Кровотечение и его последствия могут вызывать стресс, тревогу и депрессию. Поддержка со стороны близких, а также консультации с психологом могут помочь пациенту справиться с эмоциональными трудностями и адаптироваться к изменениям в состоянии здоровья.

В некоторых случаях может потребоваться физиотерапия. Специальные упражнения и процедуры помогут восстановить функции органов и систем, которые могли быть затронуты в результате кровотечения. Физиотерапевт разработает индивидуальную программу реабилитации, учитывая особенности состояния пациента.

Важно помнить, что реабилитация после кровотечений — это процесс, который требует времени и терпения. Каждый пациент уникален, и подход к реабилитации должен быть индивидуальным. Регулярные консультации с врачом и соблюдение всех рекомендаций помогут ускорить восстановление и улучшить качество жизни.

Вопрос-ответ

Каковы основные причины кровотечения?

Кровотечение может быть вызвано различными факторами, включая травмы, хирургические вмешательства, заболевания сосудов, нарушения свертываемости крови, а также некоторые медицинские состояния, такие как язвы или опухоли. Важно определить источник кровотечения для назначения правильного лечения.

Какие первые меры следует предпринять при наружном кровотечении?

При наружном кровотечении необходимо сразу остановить кровь. Для этого следует прижать рану чистой тканью или бинтом, поднять поврежденную конечность выше уровня сердца и, если кровь не останавливается, продолжать давить на рану. Важно также обратиться за медицинской помощью, если кровотечение не прекращается.

Каковы симптомы внутреннего кровотечения?

Симптомы внутреннего кровотечения могут включать сильную боль в животе, слабость, головокружение, бледность кожи, учащенное сердцебиение и низкое кровяное давление. В некоторых случаях может наблюдаться рвота с кровью или наличие крови в стуле. При появлении таких симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу.

Советы

СОВЕТ №1

При возникновении кровотечения, прежде всего, сохраняйте спокойствие. Оцените ситуацию и определите степень тяжести кровотечения. Если оно незначительное, можно попытаться остановить его самостоятельно, используя чистую ткань или бинт.

СОВЕТ №2

Если кровотечение сильное и не останавливается, немедленно вызовите скорую помощь. Применяйте давление на рану, используя стерильные повязки или чистую ткань, и поднимите поврежденную конечность выше уровня сердца, чтобы уменьшить приток крови.

СОВЕТ №3

Не удаляйте инородные предметы, застрявшие в ране, так как это может усугубить кровотечение. Вместо этого аккуратно обведите рану бинтом и ждите медицинской помощи.

СОВЕТ №4

После оказания первой помощи и остановки кровотечения, обязательно обратитесь к врачу для дальнейшего обследования и лечения, даже если рана кажется незначительной. Это поможет избежать возможных осложнений.