Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): причины и последствия

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — серьезное состояние, возникающее из-за окклюзии легочной артерии или ее ветвей, чаще всего вследствие тромбообразования в венах нижних конечностей или правой половине сердца. Важно знать симптомы, методы диагностики и лечения ТЭЛА, а также оказание неотложной помощи, так как своевременное вмешательство повышает шансы на выживание. Эта статья предоставит ключевую информацию о ТЭЛА, что поможет читателям распознать опасные признаки и принять необходимые меры в критической ситуации.

Общие сведения

Тромбоз представляет собой образование сгустка крови в сосуде, что приводит к нарушению нормального кровообращения. Основная угроза заключается в возможности перемещения тромба или его части по кровеносной системе, что может вызвать эмболию и закупорку других сосудов, например, тех, которые обеспечивают кровоснабжение головного мозга или сердца. Одним из наиболее распространенных случаев является эмболия легочной артерии, которая может привести к серьезным нарушениям в работе органа или даже к летальному исходу.

Что такое ТЭЛА в медицине? Тромбоэмболия легочной артерии — это острое состояние, характеризующееся окклюзией (закупоркой) ствола легочной артерии или ее ветвей (главных, долевых или сегментарных). Чаще всего окклюзия возникает в результате эмболизации тромба, образовавшегося в правой половине сердца или венах нижних конечностей. С возрастом риск развития данного заболевания возрастает, и средний возраст пациентов составляет около 62 лет.

Тромбоз легочной артерии является неотложным состоянием в кардиореанимации и часто становится причиной летального исхода. К группе риска относятся пациенты с нарушениями сердечного ритма, онкологическими заболеваниями и тромбозом вен нижних конечностей. Диагностика ТЭЛА может быть затруднена, что приводит к тому, что заболевание нередко остается нераспознанным. Ранняя диагностика и начало интенсивного лечения играют ключевую роль в прогнозе этого состояния. Код ТЭЛА по МКБ-10 — I 26.

Врачи подчеркивают, что тромбоэмболия легочной артерии представляет собой серьезное и потенциально угрожающее жизни состояние, требующее немедленного вмешательства. Специалисты отмечают, что ранняя диагностика и своевременное лечение играют ключевую роль в снижении смертности. Основными факторами риска являются длительная неподвижность, хирургические вмешательства и наличие хронических заболеваний. Врачи рекомендуют обращать внимание на симптомы, такие как одышка, боль в груди и учащенное сердцебиение. Профилактика, включая физическую активность и использование антикоагулянтов, также имеет важное значение. Важно, чтобы пациенты были осведомлены о рисках и признаках ТЭЛА, что поможет в своевременном обращении за медицинской помощью.

https://youtube.com/watch?v=nv8d8s9RTxU

Патогенез

Ключевым аспектом патогенеза тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является закупорка легочной артерии и ее ответвлений эмболом, что приводит к нарушению кровообращения и обмена газов. При такой закупорке давление в легочной артерии может увеличиваться почти на 50% из-за сужения сосудов, вызванного выделением серотонина и тромбоксана А2. Резкое повышение легочного сопротивления приводит к расширению правого желудочка, растяжению миокарда и увеличению напряжения стенок желудочка. Увеличение времени сокращения по сравнению с диастолой вызывает выпячивание межжелудочковой перегородки в левый желудочек. Это затрудняет его наполнение, что, в свою очередь, снижает сердечный выброс и приводит к развитию системной гипотензии.

В миокарде правого желудочка наблюдаются значительные инфильтраты, что еще больше усугубляет гемодинамические нарушения. Недостаточность правого желудочка, возникающая из-за перегрузки давлением, является основной причиной летального исхода.
Дыхательная недостаточность также тесно связана с нарушениями гемодинамики. Снижение сердечного выброса приводит к десатурации венозной крови. Появление участков с пониженным кровотоком создает несоответствие между перфузией и вентиляцией. Небольшие эмболы, находящиеся на периферии, не оказывают значительного влияния на гемодинамику, однако могут вызывать легочное кровотечение, сопровождающееся кровохарканьем, плевритом и плевральным выпотом, что иногда называют «инфарктом легкого».

Классификация ТЭЛА

Классификация Европейского общества кардиологов 2008 года выделяет три категории тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА):

• Низкий риск.
• Промежуточный риск.
• Высокий риск.

Клиническая классификация основывается на размере легочных артерий и степени вовлеченности легочного кровотока:

• Массивная ТЭЛА (прекращение кровотока менее чем в 50% легочного русла) имеет серьезные клинические последствия, так как сопровождается шоком или снижением артериального давления, а также легочной гипертензией. При окклюзии ствола легочной артерии возникают острые кардиореспираторные расстройства. В таких условиях правый желудочек теряет способность выполнять насосную функцию, что приводит к его быстрому расширению и недостаточности трехстворчатого клапана. Перегородка между желудочками смещается влево, что затрудняет наполнение левого желудочка в диастолу. Легочная паренхима, не получая кровоснабжения, продолжает вентилироваться. В области поражения наблюдается обструкция бронхов, альвеолы спадаются, и в них не образуется сурфактант, что способствует развитию ателектаза (спадания) легких в течение 1-2 суток после эмболии. Эти гемодинамические нарушения и ухудшение функции легких могут привести к летальному исходу.
• ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии (прекращение кровотока менее чем в 30% легочного русла) характеризуется окклюзией долевых и сегментарных мелких ветвей. Заболевание протекает в легкой форме, без значительных нарушений гемодинамики, и для лечения достаточно применения антикоагулянтной терапии. Малый круг кровообращения обладает компенсаторными механизмами, и существует вероятность самостоятельного растворения тромбов благодаря активации фибринолиза.
• Субмассивная ТЭЛА — это тромбоэмболия ветвей легочной артерии (прекращение кровотока в 30-50% русла). Она проявляется недостаточностью правого желудочка, а в легких могут образовываться геморрагические инфаркты.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) вызывает множество обсуждений среди медицинских специалистов и пациентов. Многие отмечают, что это состояние часто остается недооцененным, несмотря на его серьезные последствия. Люди делятся своими историями о том, как быстрое распознавание симптомов, таких как одышка, боль в груди и кашель с кровью, спасло им жизнь. Важно отметить, что профилактика играет ключевую роль: регулярные физические нагрузки, отказ от курения и контроль за состоянием здоровья могут значительно снизить риск. Однако, несмотря на осведомленность, многие все еще не знают о необходимости своевременной диагностики и лечения. Обсуждения в социальных сетях подчеркивают важность обмена информацией и поддержки среди тех, кто столкнулся с этой болезнью.

https://youtube.com/watch?v=_ztz_Fq3Raw

Причины ТЭЛА

Изучая причины тромбоэмболии легочной артерии, следует выделить несколько заболеваний и состояний, которые способствуют образованию тромбов, являющихся основой эмболии:

• Варикозное расширение вен и флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей. Эта патология является причиной тромбоэмболии в 90% случаев. Опасность представляют флотирующие тромбы, которые находятся в просвете сосуда и соединены со стенкой вены лишь одной частью.
• Застойная сердечная недостаточность, приводящая к перерастяжению правого желудочка, что создает условия для формирования тромбов в его полости.
• Использование оральных контрацептивов и беременность, которые связаны с повышенным риском тромбообразования.
• Антифосфолипидный синдром (аутоиммунная тромботическая васкулопатия), проявляющийся как венозными, так и артериальными тромбозами. Поражаться могут сосуды различного калибра — от капилляров до крупных артерий. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является типичным проявлением антифосфолипидного синдрома, который часто сопровождается повторными эмболиями легочных артерий.
• Катетеризация центральных вен.
• Наличие злокачественных опухолей.
• Проведение химиотерапии.
• Повреждение спинного мозга.
• Вынужденная иммобилизация после операций, во время инсульта, а также при переломах костей таза и конечностей.
• Протезирование тазобедренного сустава.
• Мерцательная аритмия.
• Политравма и обширные хирургические вмешательства.
• Наследственная предрасположенность к тромбозу ( тромбофилии), вызванная мутациями определенных генов, а также дефицитом антитромбина III, протеина С и S.

При анализе тромбоза легких важно учитывать факторы риска этого состояния:

• Повреждение венозного эндотелия.
• Ожирение.
• Возраст.
• Гиперкоагуляция.
• Замедление венозного кровотока.
• Инфекционные заболевания.
• Гемотрансфузии.
• Мигрень.
• Наличие нескольких факторов одновременно значительно увеличивает риск эмболии тромба.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Постановка диагноза на ранних этапах может быть сложной, так как только в случае острого течения симптомы тромбоза легочной артерии проявляются резко и неожиданно: одышка, боль в грудной клетке, тахикардия, а также снижение артериального давления. При этом у пациента могут быть факторы риска тромбоэмболии, такие как варикозное расширение вен и флеботромбоз.

Артериальная гипотензия и шок свидетельствуют о центральной тромбоэмболии. Выраженная одышка также наблюдается при центральной ТЭЛА. В этом случае боль в груди имеет стенокардический характер. Массивная тромбоэмболия сопровождается признаками перегрузки правого желудочка, такими как набухание яремных вен на шее и правожелудочковый ритм галопа.

Признаки ТЭЛА при подостром течении менее специфичны. Наблюдается прогрессирование дыхательной и правожелудочковой недостаточности, развивается инфарктная пневмония, а также появляется кровохарканье. При рецидивирующем течении возникают повторные эпизоды одышки, наблюдаются признаки пневмонии и периодически случаются обмороки. Если тромбом перекрываются мелкие артерии на периферии, одышка может быть незначительной и временной. Лишь в случае хронических заболеваний легких или сердечной недостаточности одышка может усиливаться. В некоторых случаях ТЭЛА может протекать без симптомов.

Клинические проявления зависят от калибра закупоренного сосуда и, соответственно, от степени вовлечения сосудистой системы легких. Массивная ТЭЛА (чаще всего тромбоз главной ветви) проявляется шоком или снижением давления на 40 мм рт. ст. в течение короткого времени, что не связано с аритмией, сепсисом или уменьшением объема крови. Характерны одышка, цианоз, иногда могут возникать обмороки.

Субмассивная легочная эмболия (обструкция долевых или сегментарных ветвей) проявляется правожелудочковой недостаточностью (набухание вен шеи, бледность, цианоз), но без артериальной гипотензии. У пациента развивается одышка, тахикардия, инфаркт легкого (температура, кашель, боль в легких и плевре, мокрота с прожилками крови). При немассивной форме признаки правожелудочковой недостаточности отсутствуют, а артериальное давление остается в пределах нормы.

https://youtube.com/watch?v=dRTfgWAOxvo

Анализы и диагностика ТЭЛА

Инструментальная диагностика данного состояния включает в себя следующие методы:

• Рентгенография грудной клетки. На рентгеновских снимках легких можно обнаружить дисковидные ателектазы, поднятый купол диафрагмы или плевральный выпот. Эти признаки не являются специфичными, но помогают исключить различные причины, вызывающие боль и одышку.
• ЭКГ.
• Эхокардиография. Этот метод играет важную роль в диагностике, особенно у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Эхокардиография позволяет выявить тромбы в правых отделах сердца и в крупных легочных артериях (ствол и главные ветви). Косвенным признаком тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), который можно обнаружить при этом исследовании, является перегрузка правых камер. Также можно заметить косвенные признаки тромбоза легочной артерии, такие как расширение правого желудочка, аномальное движение перегородки между желудочками и D-образную форму левого желудочка.
• УЗИ глубоких вен конечностей.
• Специальный метод — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Это безопасное исследование включает введение альбуминовых микросфер, меченых технецием, внутривенно. Эти микросферы блокируют легочные капилляры, что позволяет оценить перфузию легких. Исследование вентиляции дополняет это обследование, повышая его специфичность (при тромбозе вентиляция в сегментах легких с плохим кровоснабжением остается нормальной). Таким образом, выявляется несоответствие между вентиляцией и перфузией. Уровень радиоактивного излучения при сцинтиграфии ниже, чем при КТ-ангиографии. Перфузионную сцинтиграфию можно проводить пациентам с нормальными рентгенограммами.
• КТ-ангиография. Этот метод стал основным для диагностики сосудистых заболеваний легких. Он позволяет визуализировать легочные артерии вплоть до сегментарных ветвей. Специфичность данного метода составляет 96%. Он является оптимальным для диагностики у пациентов с стабильным состоянием. В противном случае пациента невозможно транспортировать из реанимации.
• Легочная ангиография считается золотым стандартом для диагностики ТЭЛА, однако она выполняется редко из-за появления менее инвазивного метода — КТ-ангиографии. Диагностика основывается на выявлении тромба, который вызывает дефект наполнения ветви легочной артерии или полное отсутствие наполнения. Этот метод позволяет получить изображения периферических легочных артерий и обнаружить тромбы размером 1-2 мм в самых мелких артериях. Для исследования используется контрастное вещество.

Исследования крови:

• D-димер — это продукт распада фибрина. Повышение его уровня в плазме наблюдается при остром тромбозе, что связано с активацией фибринолиза и коагуляции. Нормальный уровень D-димера указывает на малую вероятность диагноза ТЭЛА. Однако этот показатель не является специфичным, так как гиперпродукция фибрина может происходить при воспалительных процессах, кровотечениях, инфаркте миокарда, аневризме аорты, онкологических заболеваниях, травмах и хирургических вмешательствах. Специфичность D-димера при тромбозе снижается с возрастом. На этот показатель обращают внимание в процессе лечения, так как его повышение после завершения терапии антикоагулянтами может свидетельствовать о риске рецидива.
• При тромбоэмболии наблюдается увеличение уровня мозгового натрийуретического пептида, что связано с растяжением правого желудочка. Степень повышения этого маркера пропорциональна тяжести состояния пациента. Тем не менее, его повышение не является специфичным, так как может наблюдаться при ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, сепсисе и тахикардии. Однако отсутствие значительного повышения указывает на благоприятный прогноз при ТЭЛА.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Госпитализация пациентов обязательна при наличии тяжелого и среднего риска. В случае острого течения и серьезного состояния больных требуется экстренная помощь при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая включает в себя следующие мероприятия:

• Введение наркотических анальгетиков при выраженном болевом синдроме и для облегчения одышки. Внутривенно вводят морфин в дозировке 1 мл на 20 мл изотонического раствора, при этом вводят дробно — по 4 мл раствора каждые 5-10 минут до полного исчезновения боли и одышки. Если возникает инфарктная пневмония (боль, связанная с дыханием и кашлем), рекомендуется в/в введение Анальгина.
• Экстренная помощь также включает в себя меры по борьбе с гипотензией и шоком. Внутривенно вводят физраствор, добутамин (при умеренном снижении артериального давления), а также адреналин или норадреналин (при выраженной гипотензии и шоке).
• Для улучшения микроциркуляции используется Реополиглюкин в объеме 400 мл. Этот препарат увеличивает объем циркулирующей крови, повышает артериальное давление и обладает антиагрегантным эффектом. При этом следует избегать агрессивной инфузионной терапии.
• В случае возникновения бронхоспазма при давлении не менее 100 мм рт. ст. назначается медленное введение 2,4% раствора Эуфиллина (струйно или капельно). Этот препарат снижает давление в легочной артерии, расширяет бронхи и улучшает дыхание, а также обладает антиагрегантным действием. Быстрое введение Эуфиллина может привести к побочным эффектам.
• Обеспечивается респираторная поддержка — проводятся ингаляции кислорода или искусственная вентиляция легких. При ТЭЛА показана длительная кислородотерапия.

С учетом патогенеза легочной тромбоэмболии необходимо проводить антитромботическую (антикоагулянтную) терапию. Для этого используются гепарин, Арикстра, антагонисты витамина К ( Варфарин), ривароксабан, апиксабан, дабигатрана этексилат. Антикоагулянты являются основным методом лечения и показаны всем пациентам при любом варианте ТЭЛА, их следует начинать сразу при подозрении на данное состояние. Это особенно важно, так как тромбоэмболия ветвей легочной артерии может привести к инфаркту легкого, а выживаемость пациентов зависит от своевременного применения антикоагулянтов. В первую очередь применяются прямые антикоагулянты ( Гепарин) или низкомолекулярные гепарины ( надропарин, эноксапарин, далтепарин и тинзапарин). Параллельно назначается Варфарин, который отличается оптимальной продолжительностью действия и хорошей переносимостью.

Гепарин не растворяет тромбы, но замедляет процесс их образования и предотвращает увеличение тромба. При назначении Гепарина с лечебной целью предпочтение отдается внутривенному и непрерывному способу введения, лечение продолжается до 5 дней. При использовании гепаринов более 5-7 дней возможно развитие тромбоцитопении. Низкомолекулярные гепарины могут вызывать геморрагические осложнения, поэтому их можно применять при субмассивной ТЭЛА в амбулаторных условиях.

Рекомендации по лечению ТЭЛА (как зарубежные, так и российские) учитывают степень риска для жизни пациента и дифференцированный подход к терапии. О высоком риске смерти свидетельствуют шок или длительная гипотензия, а также наличие тромбов в правых отделах сердца. Высокий риск смерти наблюдается при массивной тромбоэмболии. При низком риске у пациента стабильная гемодинамика и не нарушена функция правого желудочка. Умеренный риск характеризуется наличием нарушений функции правого желудочка или некроза миокарда.

Лечение ТЭЛА высокого риска

В данной ситуации ключевое значение имеет быстрое восстановление легочного кровотока, для чего применяются тромболитические методы (растворение тромба) или эмболэктомия, после чего назначаются антикоагулянты. Явным показанием для проведения тромболизиса является массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), шок и стойкая гипотензия. Тромболитическая терапия также может быть рекомендована пациентам с нормальным артериальным давлением, но с выраженными нарушениями дыхания и высокой легочной гипертензией, когда систолическое давление в правом желудочке превышает 40 мм рт. ст.

Сразу после поступления в больницу начинается лечение антикоагулянтами. Минимальная продолжительность терапии нефракционированным гепарином составляет 5 суток. Параллельно осуществляется тромболизис. При ТЭЛА используются фибринолитики, такие как стрептокиназа ( Тромбофлюкс, Стрептаза), урокиназа ( Укидан, Урокиназа Медак) или алтеплаза ( Актелизе, Ревелиза). Чем раньше начнется данная терапия, тем более положительные результаты можно ожидать. Оптимальный эффект достигается, если с момента эмболизации прошло не более 48 часов, хотя целесообразность процедуры сохраняется до пяти суток. Тромболитик вводится внутривенно. При полной закупорке крупных легочных артерий возможно введение тромболитика непосредственно в тромботические массы. Существуют различные схемы введения этих препаратов: более быстрое введение может быть более эффективным, но также увеличивает риск кровотечения. К противопоказаниям для тромболизиса относятся:

• Кровоизлияние в мозг в анамнезе.
• Злокачественная опухоль мозга.
• Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев до ТЭЛА.
• Кровотечение.
• Расслаивающаяся аневризма аорты.
• ЧМТ за последние 3 месяца.

Тромбоэмболия легочной артерии невысокого риска

Антикоагулянтная терапия является ключевым элементом в лечении немассивных тромбоэмболий. В качестве препаратов первого выбора используются низкомолекулярные гепарины, которые могут вводиться как внутривенно, так и подкожно. К ним относятся надропарин ( Фраксипарин, Фраксипарин Форте), эноксапарин ( Клексан, Эниксум), далтепарин ( Фрагмин, Дальтеп) и тинзапарин, а также ингибитор фактора Xa фондапаринукс ( Арикстра). Эноксапарин вводится дважды в день, тогда как фондапаринукс — один раз. Нефракционированный гепарин назначается при выраженной почечной недостаточности или в случаях высокого риска кровотечения. Минимальный срок применения Гепарина составляет пять дней. Варфарин (антагонист витамина К) назначается одновременно с внутривенным антикоагулянтом с первых дней лечения, после чего его принимают в течение длительного времени (от 3 до 12 месяцев в зависимости от показаний).

Современные пероральные антикоагулянты, такие как ривароксабан ( Ксарелто), апиксабан ( Эликвис), дабигатран ( Прадакса) и эдоксабан ( Ликсиана), являются многообещающими для пациентов с низким и средним риском. В России Ксарелто получил одобрение для лечения тромбоэмболии легочной артерии. Он действует быстро, как инъекционные антикоагулянты, но при этом обеспечивает длительный эффект. Удобство назначения позволяет использовать его как в стационаре, так и на дому. Если пациент относится к группе низкого риска, возможно амбулаторное лечение:

• низкомолекулярный гепарин + Прадакса;
• низкомолекулярный гепарин + Ликсиана;
• монотерапия — Эликвис или Ксарелто.

Продолжительность антикоагулянтной терапии зависит от причины тромбоэмболии, но не должна быть менее трех месяцев. Лечение неопределенной продолжительности подразумевает прием препаратов в течение 6-12 месяцев, что снижает риск рецидива на 90%. Пожизненное лечение рекомендуется пациентам, у которых произошел второй случай тромбоэмболии. Если прием орального антикоагулянта невозможен для длительной профилактики, может быть проведена имплантация кава-фильтра. Также возможно сочетание кава-фильтра с антикоагулянтной терапией.

Лекарства

Ксарелто, Варфарин, Прадакса, Клексан, Арикстра

• Тромболитические препараты: Тромбофлюкс, Стрептаза, Укидан, Урокиназа Медак, Актелизе, Ревелиза.
• Антикоагулянты: Варфарин, Прадакса, Ксарелто, Фраксипарин, Фраксипарин Форте, Клексан, Эниксум, Фрагмин, Дальтеп, Арикстра.

Процедуры и операции

При наличии высокого риска тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), неэффективности тромболитической терапии или наличии противопоказаний к её проведению, могут быть применены следующие методы:

• чрескожная катетерная эмболэктомия или тромболизис;
• хирургическая эмболэктомия.

Чрескожный катетерный тромболизис демонстрирует высокую эффективность при поражении крупных сосудов, таких как ствол, главные или долевые артерии. Однако, фрагментация тромбов в сегментарных и долевых артериях с помощью этого метода невозможна. Удаление тромбов способствует разгрузке правого желудочка, снижению симптомов и улучшению выживаемости пациентов. Этот подход относится к интервенционной терапии и включает фрагментацию тромба с помощью катетера или аспирационную тромбэктомию. Для аспирации используется катетер Greenfield. Применение сердечных катетеров или специализированных легочных катетеров с фрагментационными устройствами также показывает хорошие результаты. Кроме того, возможно локальное введение фибринолитиков, что имеет свои преимущества по сравнению с системной тромболитической терапией, так как доза тромболитика в этом случае значительно меньше.

Хирургическое вмешательство показано при массивном поражении и выраженной сердечно-легочной недостаточности, особенно если тромболитическая терапия оказалась неэффективной. Операции проводятся в кардиохирургических стационарах, где есть возможность создания искусственного кровообращения для пациента. После рассечения легочного ствола с помощью специальных инструментов осуществляется удаление эмболов из легочных артерий.

Также возможно использование венозных фильтров, которые устанавливаются в нижней полой вене, с возможностью изменения их локализации. Венозные фильтры применяются при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии или при рецидивирующей тромбоэмболии. Установка фильтра способствует снижению смертности в остром периоде. Кава-фильтры бывают временными и извлекаемыми. Временные фильтры должны быть удалены в течение нескольких дней, тогда как извлекаемые могут оставаться на длительный срок. Фильтр удаляется, когда пациенту можно безопасно назначить антикоагулянты. При длительном использовании могут возникнуть поздние осложнения, такие как миграция фильтра, его деформация, тромбоз устройства, прободение стенки вены или разрушение фильтра.

У детей

Тромбозы у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. Для их возникновения требуется сочетание как врожденных, так и приобретенных факторов. Среди наследственных причин можно выделить снижение активности антитромбина III, а также протеинов C и S, которые выполняют роль естественных антикоагулянтов. К приобретенным факторам относятся:

• тяжелые соматические заболевания;
• инфекционные болезни;
• системные заболевания соединительной ткани;
• злокачественные новообразования;
• дисплазии соединительной ткани;
• гемолитические анемии;
• антифосфолипидный синдром.

Одним из ключевых факторов, способствующих тромбозу, является использование внутрисосудистого катетера. Около 80% случаев тромбозов связано с катетеризацией. У детей тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) часто возникает на фоне тромбозов глубоких вен. Венозным тромбозам у детей могут предшествовать инфекции, тромбоцитопеническая пурпура, антифосфолипидный синдром, а в некоторых случаях — избыточная инсоляция. Также наблюдается рецидивирующая ТЭЛА, при этом очаг тромбоза установить не удается. У детей ТЭЛА нередко ошибочно принимается за пневмонию.

Диета

При данном состоянии не предусмотрено специального питания.

Профилактика ТЭЛА

• Первичная профилактика эмболий после операций на органах малого таза и в области ортопедии.
• При низком уровне риска тромбоэмболий профилактические меры включают использование компрессионного трикотажа или эластической компрессии с помощью эластичных бинтов на нижние конечности.
• При умеренном риске тромбоэмболий, помимо компрессионного трикотажа, пациентам до выписки назначают эноксапарин, фондапаринукс или дабигатран.
• При высоком риске данные рекомендации должны соблюдаться в течение месяца.
• Новые пероральные антикоагулянты получили одобрение для первичной профилактики после ортопедических операций.

Также существуют пациенты нехирургического профиля (например, с хронической сердечной недостаточностью III-IV класса), которые также подвержены риску тромбоэмболии. Выбор антикоагулянта для них остается тем же. Эталоном лечения считается эноксапарин.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов тромбоэмболий. Без профилактических мер рецидив ТЭЛА в течение первых трех месяцев наблюдается у 20-45% пациентов. При проведении профилактики количество рецидивов снижается до 1%. Обычно для этой цели используется Варфарин, а онкологическим пациентам в первые полгода назначаются низкомолекулярные гепарины ( Фраксипарин, Фраксипарин Форте, Клексан, Эниксум, Фрагмин, Дальтеп), после чего их переводят на оральные препараты ( антагонисты витамина K — Варфарин, Варфарекс).

Как долго следует их принимать? Для этого необходимо оценить риск кровотечения по различным факторам (возраст старше 65 лет, наличие инсульта в анамнезе, злокачественная опухоль, почечная и печеночная недостаточность, сахарный диабет, пониженный уровень тромбоцитов, анемия и другие). Риск кровотечения считается высоким, если имеется более двух факторов риска.

Также возможно использование «новых» антикоагулянтов для вторичной профилактики, которые включены в американские рекомендации по профилактике ТЭЛА. Ривароксабан ( Ксарелто) при продленном лечении демонстрирует преимущества, поэтому может назначаться на срок от 6 до 12 месяцев при низком риске кровотечений, обеспечивая защиту от рецидива.

Последствия и осложнения

• Нарушения гемодинамики (повышение сосудистого сопротивления в легочной артерии и увеличение постнагрузки на правый желудочек).
• Дыхательная недостаточность.
• Гипоксия.
• Легочно-плевральные осложнения ( ателектазы, плеврит, абсцесс легкого, инфаркт легкого, пневмония, пиопневмоторакс, эмпиема плевры).
• Постэмболическая легочная гипертензия.

Прогноз при легочной тромбоэмболии

Наибольшее количество летальных исходов фиксируется у пациентов с невыявленной тромбоэмболией легочной артерии, особенно при отсутствии адекватной терапии. У 10% больных с массивной ТЭЛА смерть может произойти в течение первого часа после эмболии, даже при проведении экстренных лечебных мероприятий. Однако при своевременной диагностике и начале лечения антикоагулянтами прогноз становится более оптимистичным — уровень смертности снижается до 3-7%.

Список источников

• Ватутин Н.Т., Склянная Е.В., Ещенко Е.В. / Обзор рекомендаций Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. (2014) // Практическая ангиология. — 2015. — № 1 (68). — С. 5-18.
• Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. — 2015. — № 4, выпуск 2. — 46 с.
• Ватутин Н.Т. Неотложная кардиология. — Донецк, 2011. — 236 с.
• Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Перуева И.А. / Тромбоэмболия легочной артерии // Практическая ангиология. — 2011. — № 2. — С. 32-40.
• Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Ещенко Е.В. и др. Тромбоэмболия легочной артерии (основные сведения и собственные наблюдения) // Сердце и сосуды. — 2013. — № 1. — С. 120-123.

Роль реабилитации после ТЭЛА

Реабилитация после тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) играет ключевую роль в восстановлении здоровья пациента и предотвращении рецидивов. ТЭЛА — это серьезное состояние, которое может привести к значительным нарушениям в работе легких и сердечно-сосудистой системы. Поэтому реабилитационные мероприятия должны быть комплексными и индивидуально подобранными для каждого пациента.

Первоначально реабилитация начинается в стационаре, где пациенту предоставляется необходимая медицинская помощь и наблюдение. На этом этапе важно контролировать основные жизненные показатели, такие как частота сердечных сокращений, уровень кислорода в крови и артериальное давление. После стабилизации состояния пациента начинается активная фаза реабилитации.

Одним из основных направлений реабилитации является физическая активность. Начальные упражнения могут включать дыхательную гимнастику, легкие физические нагрузки и постепенное увеличение уровня активности. Физическая активность помогает улучшить кровообращение, способствует восстановлению легочной функции и уменьшает риск образования новых тромбов. Важно, чтобы физическая активность была адаптирована к состоянию пациента и проводилась под контролем специалистов.

Параллельно с физической реабилитацией необходимо уделять внимание психологическому состоянию пациента. ТЭЛА может вызывать страх, тревогу и депрессию, что негативно сказывается на процессе восстановления. Психологическая поддержка, консультации с психотерапевтом и группы поддержки могут помочь пациентам справиться с эмоциональными трудностями и повысить качество жизни.

Кроме того, важным аспектом реабилитации является обучение пациента. Он должен быть информирован о своем состоянии, причинах ТЭЛА и методах профилактики рецидивов. Обучение включает в себя рекомендации по изменению образа жизни, такие как отказ от курения, контроль массы тела, правильное питание и регулярная физическая активность. Также пациентам могут быть назначены антикоагулянты, и важно объяснить, как правильно их принимать и какие меры предосторожности соблюдать.

Реабилитация после ТЭЛА должна быть длительной и непрерывной. После выписки из стационара пациенту рекомендуется продолжать занятия в условиях амбулаторной реабилитации, где он сможет получать поддержку и контроль со стороны медицинских работников. Регулярные обследования и мониторинг состояния здоровья помогут выявить возможные осложнения на ранних стадиях и скорректировать лечение.

В заключение, реабилитация после тромбоэмболии легочной артерии является важным этапом в восстановлении здоровья пациента. Комплексный подход, включающий физическую активность, психологическую поддержку и обучение, способствует не только улучшению физического состояния, но и повышению качества жизни пациентов, а также снижению риска рецидивов ТЭЛА.

Вопрос-ответ

Что чувствует человек при тромбоэмболии легочной артерии?

Чаще всего пациенты жалуются на одышку, учащенное сердцебиение, боли за грудиной или в области сердца. Могут отмечаться кратковременные потери сознания. При массивной ТЭЛА отмечается резкое падение артериального давления (коллапс), боли за грудиной, цианоз верхней половины туловища, одышка, набухание шейных вен.

Можно ли спасти человека при ТЭЛА?

Смертность от тромбоэмболии легочной артерии при неправильной диагностике или отсутствии медицинской помощи в первые несколько часов достигает 50% случаев. При своевременном же оказании помощи и адекватном лечении риск смерти снижается до 10%.

Что такое ТЭЛА простыми словами?

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это опасный синдром, возникающий из-за того, что в легких образуется тромб, перекрывающий артериальные протоки. ТЭЛА требует быстрого вмешательства, так как в противном случае может привести к серьезным последствиям, включая смерть пациента.

Сколько люди живут с ТЭЛА?

До 20% людей с диагнозом острая ТЭЛА умирают в течение следующих 90 дней.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские обследования, особенно если вы находитесь в группе риска. Это поможет выявить предрасположенность к тромбообразованию и своевременно принять меры.

СОВЕТ №2

Следите за своим образом жизни: поддерживайте активность, избегайте длительного сидения и старайтесь делать перерывы во время долгих поездок. Физическая активность способствует улучшению кровообращения и снижает риск образования тромбов.

СОВЕТ №3

Обратите внимание на свое питание. Употребление продуктов, богатых омега-3 жирными кислотами (рыба, орехи), а также антиоксидантов (фрукты и овощи) может помочь улучшить состояние сосудов и снизить риск тромбообразования.

СОВЕТ №4

Если у вас есть предрасположенность к тромбообразованию или вы перенесли операции, обсудите с врачом возможность применения антикоагулянтной терапии. Это может существенно снизить риск развития ТЭЛА.