Лейшманиоз: причины, симптомы и лечение

Лейшманиоз — группа инфекционных заболеваний, вызванных простейшими рода Leishmania и передающихся через укусы инфицированных москитов. Эти заболевания проявляются в различных формах, включая кожный и висцеральный лейшманиоз (кала-азар), каждая из которых имеет свои симптомы и методы лечения. Понимание механизмов передачи, клинических проявлений и профилактических мер важно для борьбы с инфекцией, что делает статью полезной для медицинских работников, исследователей и широкой аудитории, интересующейся вопросами здоровья и инфекционных болезней.

Общие сведения

Лейшманиоз у человека представляет собой группу инфекционных заболеваний, вызванных простейшими микроорганизмами рода Leishmania. Эти заболевания передаются через укусы определенных видов инфицированных москитов и могут проявляться в виде поражений кожи и слизистых оболочек (кожный лейшманиоз) или внутренних органов (висцеральный лейшманиоз).

Лейшманиозы являются природно-очаговыми заболеваниями, которые периодически встречаются в 75 странах мира, преимущественно с тропическим и субтропическим климатом. Эти регионы включают Средиземноморье, Ближний Восток, а также все области Африки, Центральной и Южной Америки. Наибольшее количество случаев заболевания наблюдается в Индии, Бразилии, Кении, Эфиопии, Южном Судане и Сомали. Ниже представлены фотографии лейшманиоза у человека (по данным ВОЗ).

Определить точные границы распространения различных форм лейшманиоза достаточно сложно, так как на уровень заболеваемости влияют множество экологических и социальных факторов. К ним относятся вырубка лесов, строительство ирригационных систем, нехватка ресурсов для борьбы с москитами и дератизацией, низкий уровень жизни, плохие условия проживания, недостаточное питание, миграционные процессы и ослабленная иммунная система. Эти факторы могут как снижать заболеваемость в некоторых высоко эндемичных районах, так и способствовать увеличению случаев лейшманиоза в менее эндемичных.

По данным Всемирной организации здравоохранения, около 50 миллионов человек страдают от лейшманиоза, и ежегодно фиксируется около 1 миллиона новых случаев. Смертность колеблется в пределах 20-30 тысяч человек в год. Примерно треть населения Земли проживает на территориях, эндемичных по лейшманиозам, и подвержена высокому риску заражения. Эти цифры не полностью отражают реальную эпидемиологическую ситуацию, так как большинство случаев заболевания регистрируется в развивающихся странах, где учет больных не ведется должным образом. В России в основном фиксируются единичные завозные случаи.

Тем не менее, в некоторых странах СНГ, таких как Азербайджан, Грузия, Южный Казахстан, Узбекистан и Туркменистан, наблюдаются спорадические случаи лейшманиоза. Усугубляет ситуацию рост общего числа заболевших и расширение ареала распространения, включая увеличение случаев смешанных инфекций (например, ВИЧ и висцеральный лейшманиоз), а также сочетание лейшманиоза с туберкулезом у местного населения эндемичных районов.

Врачи отмечают, что лейшманиоз представляет собой серьезную проблему для общественного здравоохранения, особенно в тропических и субтропических регионах. Инфекция, вызываемая паразитами рода Leishmania, передается через укусы инфицированных москитов. Специалисты подчеркивают важность ранней диагностики и лечения, так как запущенные формы заболевания могут привести к тяжелым последствиям, включая поражение кожи и внутренних органов. Врачи рекомендуют проводить профилактические меры, такие как использование репеллентов и защитной одежды, особенно в эндемичных зонах. Также они акцентируют внимание на необходимости повышения осведомленности населения о симптомах и путях передачи лейшманиоза, что может способствовать снижению заболеваемости.

https://youtube.com/watch?v=bYqkpIYh27c

Патогенез лейшманиоза

Возбудитель лейшманиоза в жгутиковой форме ( промастиготы) проникает в человеческую кожу во время укуса и кровососания некоторых видов москитов. Этот микроорганизм быстро попадает в макрофаги, где промастиготы трансформируются в безжгутиковую форму (амастиготы) и начинают активно размножаться путем бинарного деления, что приводит к разрушению клетки и проникновению в соседние макрофаги. В зоне входных ворот (в месте укуса) образуется лейшманиозная гранулема (первичный эффект), состоящая из макрофагов и различных клеток (ретикулярных, гигантских, эпителиоидных). На начальном этапе она выглядит как бугорок (гранулема), окруженный воспаленной кожей, размер которого быстро увеличивается до 8-12 мм в диаметре. Одновременно наблюдается воспалительный отек кожи вокруг, который иногда достигает значительных размеров. Дальнейшее развитие процесса зависит от вида возбудителя и состояния клеточного иммунитета человека: при кожной форме заболевания гранулема может перерасти в язву, а при висцеральной — рассосаться.

При кожном лейшманиозе через 7-15 дней начинается некроз центральной части гранулемы, что приводит к образованию язвенного дефекта диаметром 2-4 мм с неровными краями. Дно язвы покрыто налетом желтовато-серого цвета и выделяет обильное серозно-гнойное содержимое. Язва окружена инфильтратом, который постепенно распадается, увеличивая язвенный дефект до 5-6 см. Количество язв не ограничено и соответствует числу укусов.

При кожной форме инфекционный очаг ограничивается верхними слоями кожи, формируя лейшманиновую реакцию замедленного типа, которая сопровождается выраженной инфильтрацией лимфоцитами и снижением числа паразитов. Болезнь часто заканчивается спонтанным выздоровлением. Однако при кожно-слизистом лейшманиозе после полного или частичного заживления язв могут возникать метастатические поражения кожи и слизистых оболочек, что связано с развитием гиперчувствительности организма к антигенам лейшманий.

Нетипичный характер развития кожной формы заболевания наблюдается при кожном диффузном лейшманиозе, когда поражение кожи становится прогрессирующим и хроническим, протекая на фоне отрицательной лейшманиновой реакции, отсутствия инфильтрации лимфоцитами и снижения количества возбудителей.

При висцеральной форме возбудитель из первичного очага с током лимфы распространяется по всему организму, поражая регионарные лимфатические узлы, вдоль которых могут образовываться несколько последовательно расположенных специфических язв (лейшманиом). Происходит генерализация процесса: лейшмании, продолжая активно размножаться в клетках мононуклеарных фагоцитов, диссимилируются в печень, селезенку, костный мозг, лимфатические узлы кишечника и другие органы.

В результате развивающихся процессов дистрофии и некроза увеличиваются размеры паренхиматозных органов и нарушаются их функции. Особенно страдает функция селезенки, где образуются геморрагические инфаркты и анемические очаги, подавляется гемопоэз, что приводит к быстрому развитию анемии, осложняющейся поражением костного мозга, в котором происходят некротические и дегенеративные процессы. В печени усиливаются процессы гиперплазии купферовых клеток и развивается интерглобулярный фиброз, что приводит к атрофии гепатоцитов. Развивается гранулоцитопения, снижается выработка протромбина, что в сочетании с тромбоцитопенией вызывает кровотечения в слизистых оболочках.

Аспект	Описание	Значение для профилактики/лечения
Возбудитель	Простейшие рода Leishmania	Понимание жизненного цикла паразита для разработки вакцин и лекарств.
Переносчик	Москиты (флеботомусы)	Борьба с переносчиками (инсектициды, москитные сетки) — ключевой метод профилактики.
Формы заболевания	Кожный, кожно-слизистый, висцеральный	Различные подходы к диагностике и лечению в зависимости от формы.
Симптомы	Язвы на коже, поражение слизистых, лихорадка, увеличение печени и селезенки	Ранняя диагностика для своевременного начала лечения и предотвращения осложнений.
Диагностика	Микроскопия мазков, ПЦР, серологические тесты	Выбор наиболее чувствительного и специфичного метода для подтверждения диагноза.
Лечение	Антипаразитарные препараты (например, амфотерицин B, милтефозин)	Подбор эффективного препарата и схемы лечения с учетом формы заболевания и резистентности.
Профилактика	Защита от укусов москитов, уничтожение резервуарных хозяев (например, собак)	Комплексный подход к снижению заболеваемости в эндемичных районах.
Эндемичные регионы	Тропические и субтропические страны, Средиземноморье	Информирование путешественников и жителей этих регионов о рисках и мерах предосторожности.

Классификация

Классификация лейшманиоза основывается на различных этиологических, эпидемиологических, патогенетических и клинических характеристиках, что позволяет выделить несколько форм этого заболевания:

• Висцеральный — с преобладанием поражения органов ретикуло-эндотелиальной системы, таких как лимфатические узлы, костный мозг, селезенка и печень.
• Кожный — с развитием патологического процесса в кожных структурах (также известен как пендинская язва, болезнь Боровского, пендинка).
• Кожно-слизистый (носоглоточный лейшманиоз) — с вовлечением как кожных покровов, так и слизистых оболочек верхних дыхательных путей.

Висцеральный лейшманиоз делится на несколько подтипов:

• Антропоноз — кала-азар (индийский лейшманиоз), вызываемый L. Donovani.
• Зооноз — средиземноморско-среднеазиатский лейшманиоз, вызванный L. donovani infantum.
• Зооантропоноз — восточноафриканский лейшманиоз, вызываемый L. donovani archibaldi.

Кожный и кожно-слизистый лейшманиозы также подразделяются на несколько категорий:

• Антропонозный кожный лейшманиоз (ашхабадская форма, городской тип болезни Боровского).
• Зоонозный (сельский тип болезни Боровского, пендинская язва).
• Кожный эфиопский лейшманиоз.

В зависимости от источника инфекции выделяют:

• Антропонозные лейшманиозы, где единственным источником заражения является человек. Москиты могут заражаться от человека и в некоторых случаях инфицировать животных, однако сами животные не являются источниками инфекции для москитов. К таким патогенам относятся Leishmania donovani и Leishmania tropica.
• Зоонозные лейшманиозы — источниками инфекции служат животные, такие как грызуны, псовые (лисы, собаки, шакалы), дикобразы и ленивцы.

Еще одним критерием для классификации лейшманиозов является их географическое распространение. В этом контексте выделяют:

• Лейшманиозы Старого Света — Европы, Азии и Африки (перечисленные выше виды).
• Лейшманиозы Нового Света (страны американского континента) — висцеральный американский лейшманиоз. Кожно-слизистые лейшманиозы различных биотопов: язва Чиклеро (мексиканский лейшманиоз), Ута (перуанский лейшманиоз), лесная фрамбезия (гвианский лейшманиоз), панамский лейшманиоз, венесуэльский лейшманиоз, кожно-слизистый лейшманиоз (эспундия), диффузный кожный лейшманиоз и другие.

Географическая классификация обусловлена видовой самостоятельностью лейшманий, каждая из которых включает множество рас, отличающихся степенью патогенности, характером заболеваний, географическим распространением и клинико-эпидемиологическим разнообразием.

Лейшманиоз — это заболевание, о котором многие слышали, но не все понимают его серьезность. Люди часто делятся своими впечатлениями о том, как это заболевание влияет на жизнь. Некоторые рассказывают о том, как их близкие столкнулись с этой болезнью, и подчеркивают важность профилактики. Многие отмечают, что недостаток информации о лейшманиозе приводит к страху и недопониманию. В социальных сетях можно встретить обсуждения о симптомах, методах лечения и последствиях. Некоторые пользователи делятся личными историями о борьбе с заболеванием, что помогает другим не терять надежду. Важно, чтобы общество осознавало, что лейшманиоз — это не просто медицинский термин, а реальная угроза, требующая внимания и знаний.

https://youtube.com/watch?v=Wn1FPt2Pn4E

Причины развития и факторы, способствующие заболеванию

Эпидемиология

Лейшманиозы представляют собой группу заболеваний, которые возникают в природных очагах и могут встречаться в различных биогеоценозах. Появление таких заболеваний связано с определённым набором природных условий, а их существование поддерживается благодаря трофическим связям.

Циркуляция возбудителя в этих очагах не зависит от человеческой деятельности и может происходить в течение неопределённого времени без внешнего вмешательства. Ключевыми элементами природного очага являются сам возбудитель заболевания, его переносчики, организмы, восприимчивые к данному возбудителю, а также условия окружающей среды. Географическое распространение природных очагов лейшманиоза определяется ареалом обитания естественных хозяев возбудителя и зоной распространения его переносчиков.

https://youtube.com/watch?v=YUBsWP_bQCo

Источник инфекции

Выявлено почти 70 видов животных, включая человека, которые выступают естественными резервуарами лейшманий. Наибольшее значение имеют мелкие дикие и полудикие грызуны, такие как песчанки, мыши, крысы, суслики и даманы, а также дикие и домашние хищники, включая собак, лисиц и шакалов. Реже к этому списку относятся обезьяны и сумчатые. У животных, страдающих от лейшманиоза, наблюдаются язвы на коже, а также выраженное истощение и сухость кожных покровов.

Возбудитель

Возбудители различных форм лейшманиоза принадлежат к роду Leishmania.

Цикл жизни этих микроорганизмов проходит через смену хозяев и включает две последовательные стадии: безжгутиковую (амастиготную), которая происходит в организме теплокровных животных, грызунов или человека, и жгутиковую (промастиготную), развивающуюся в организме переносчика.

Пути передачи

Путь передачи инфекции осуществляется трансмиссивным способом через укус москита (инокуляция). Основными переносчиками лейшманий в Старом Свете являются москиты рода Phlebotomus, а в Новом Свете — рода Lutzomyia. Эти насекомые предпочитают обитать в лесных зонах, болотистых местностях, сырых жилых и подвальных помещениях, а также на свалках. Инфекция распространяется во время кровососания, когда самка москита заглатывает амастогиты, находящиеся в организме инфицированных млекопитающих. В пищеварительном тракте москита паразиты размножаются и превращаются в жгутиковую стадию (промастиготы), которые затем накапливаются в хоботке насекомого.

Заражение человека происходит во время укуса москита, когда самка, освобождая свой пищеварительный тракт, срыгивает промастиготы в место укуса. Попадая в организм позвоночных (включая человека и других млекопитающих), промастиготы теряют жгутики и превращаются в асмастиготы, что запускает процесс активного размножения и паразитирования. Москиты размножаются в норах грызунов, скоплениях разлагающейся растительности, термитниках, скальных трещинах, гнёздах птиц и других местах с влажным и теплым микроклиматом. Человек, оказавшись в таких природных очагах, подвергается высокому риску заражения лейшманиозом.

В населённых пунктах москиты могут встречаться в сырых жилых и подвальных помещениях, на свалках, а также зараженность домашних собак, которые являются естественным резервуаром лейшманиоза в местах, где компактно проживают люди, увеличивает риск передачи инфекции. Наибольшая активность москитов наблюдается в период заката. Передача инфекции от человека к человеку (за исключением случаев индийского кала-азара) происходит крайне редко. Также инфекция может передаваться в исключительных случаях во время инъекций или переливания крови.

Схематически жизненный цикл возбудителя лейшманиоза представлен на рисунке:

Факторы, способствующие заболеванию

Социально-экономические условия

Низкий уровень жизни, характеризующийся бедностью, а также неблагоприятные условия проживания и антисанитарные условия окружающей среды (отсутствие систем канализации и утилизации отходов, переполненные жилые пространства, привычка спать на улице) способствуют росту численности мест обитания и размножения москитов, а также увеличивают их доступ к людям.

Недостаточность/неполноценность питания

Нехватка в рационе продуктов, богатых животными белками, микроэлементами (такими как цинк и железо) и витамином А, ослабляет иммунную систему и повышает вероятность возникновения лейшманиоза после заражения.

Миграционные процессы

Эпидемические случаи висцерального и кожного лейшманиоза во многом связаны с миграцией и перемещением значительного числа людей, не обладающих иммунитетом, в регионы, где лейшманиоз является эндемичным.

Изменения в окружающей среде

На уровень заболеваемости значительно воздействуют процессы урбанизации, которые связаны с вырубкой лесов и освоением земель для жилья и сельскохозяйственной деятельности.

Изменение климата

Заболеваемость лейшманиозом напрямую связана с климатическими факторами. Увеличение осадков, а также рост температуры и влажности создают идеальные условия для выживания и распространения естественных хозяев лейшманий, а также способствуют активному размножению москитов.

Висцеральный лейшманиоз (кала-азар) — эпидемиологические особенности

Переносчиками висцерального лейшманиоза, известного также как кала-азар, являются москиты рода Phlebotomus, зараженные паразитом Leishmania donovani, которые передают инфекцию человеку через укусы. Заражение может также происходить через переливание инфицированной крови от доноров с латентной формой заболевания, а вертикальная передача возбудителя встречается значительно реже. В эндемичных зонах висцеральный лейшманиоз часто проявляется как оппортунистическая инфекция у людей с ВИЧ или тех, кто проходит иммуносупрессивную терапию, что делает их особенно уязвимыми. Животные могут заразиться, употребляя мясо инфицированных особей. Наиболее подвержены заболеванию дети в возрасте от 1 до 5 лет, а среди взрослых чаще встречаются мигранты из неэндемичных регионов.

Заболеваемость может проявляться как в спорадической форме, так и в виде локальных эпидемий. Основной период заражения приходится на летние месяцы, а пик заболеваемости наблюдается осенью текущего года или весной следующего.

Общая характеристика кала-азара схожа по всему миру, однако существуют местные особенности клинических проявлений и продолжительность эндемичности в различных регионах, что позволяет выделять несколько типов висцерального лейшманиоза.

• Африканский кала-азар распространен преимущественно в восточной части Африки, в то время как в других регионах континента фиксируются отдельные случаи. Заболевают как дети, так и молодые люди (10-25 лет), чаще всего мужчины. Эта форма заболевания проявляет устойчивость к препаратам сурьмы по сравнению с другими формами кала-азара в мире.
• Индийский кала-азар отличается тем, что единственным резервуаром возбудителя является человек, а переносчиками выступают антропофильные москиты. По основным характеристикам (возрастному и половому распределению) он схож с африканским кала-азаром.
• Средиземноморский висцеральный лейшманиоз, вызванный L. Infantum/L. Chagasi, распространен в основном в странах Средиземноморья, Латинской Америки, Китая и на территории СНГ (включая Азербайджан, Казахстан и Грузию). Заболевание затрагивает как детей, так и взрослых. Резервуарами возбудителя являются шакалы, лисицы, собаки и крысы.

Перекрестный иммунитет отсутствует, однако формируется иммунитет к гомологичному штамму. Реинфекция тем же штаммом возможна при наличии выраженного иммунодефицита.

Кожный лейшманиоз — эпидемиологические особенности

Кожный и кожно-слизистый лейшманиозы, встречающиеся как в Старом, так и в Новом Свете, вызываются различными патогенами. Эти заболевания характеризуются образованием единичных или множественных язв, которые возникают в местах укусов москитов рода Phlebotomus, являющихся переносчиками кожного лейшманиоза. Для кожного лейшманиоза Старого Света свойственно спонтанное заживление язв, что наблюдается значительно реже в Новом Свете. Процесс заживления язв может занимать от одного до двух лет, оставляя после себя депигментированные рубцы.

• Кожный лейшманиоз Старого Света, вызываемый L. Tropica, приводит к антропонозной (городской, сухой) форме заболевания, известной как восточная язва. Это эндемическое заболевание чаще всего встречается у детей и молодежи. Основным резервуаром возбудителя является человек, а домашние собаки могут выступать в роли синантропных хозяев. Заболевание наблюдается преимущественно в городах и населенных пунктах в течение всего года. Заболеваемость носит спорадический характер, а эпидемические вспышки крайне редки. Этот вид лейшманиоза распространен в Средиземноморье, Индии, на Ближнем Востоке и в южных регионах СНГ.
• Кожный лейшманиоз, вызванный L. Major, представляет собой зоонозную (сельскую, влажную острую) форму заболевания, эндемичную для стран Ближнего Востока (в частности, пустынных районов), а также для Африки и южной части СНГ. Резервуаром этого возбудителя являются грызуны.
• Кожно-слизистый лейшманиоз относится к разновидности кожного лейшманиоза Нового Света. Его ареал охватывает леса Южной Америки, и заболевание проявляется обширными поражениями кожных покровов и слизистых оболочек верхних дыхательных путей, часто с глубокими разрушениями мягких тканей и хрящей.
  У людей, перенесших кожный лейшманиоз, формируется нестерильный пожизненный иммунитет ко всем формам этого заболевания.

Симптомы

Висцеральный лейшманиоз

Инкубационный период варьируется от 2-3 недель до 3-6 месяцев и более. В местах укуса зараженных москитов, где паразит проникает в организм, образуется первичный аффект, который проявляется в виде гранулемы (папулы), иногда покрытой чешуйками. Этот первичный эффект может появляться задолго до появления общих симптомов заболевания. В рамках висцерального лейшманиоза выделяют три стадии:

• Начальная стадия характеризуется появлением слабости, нарастающей усталости, снижением аппетита и незначительным увеличением селезенки (спленомегалия).
• В разгар болезни наблюдается основной симптом — волнообразная лихорадка с подъемами температуры тела до 39-40°C, которая чередуется с периодами ремиссии.

• Длительность лихорадочных периодов может колебаться от 4-6 дней до 3-4 месяцев, а продолжительность ремиссий — от нескольких дней до 2 месяцев. К основным признакам заболевания относятся увеличение и уплотнение печени, а также значительное увеличение селезенки, которая может занимать большую часть брюшной полости. Оба органа при пальпации безболезненны и плотные. Для средиземноморского и среднеазиатского типов висцерального лейшманиоза характерно вовлечение лимфатических узлов, что приводит к лимфадениту, бронхоадениту и мезадениту. Часто возникают пневмонии, вызванные вторичной бактериальной инфекцией. При отсутствии адекватного лечения состояние пациентов ухудшается — развивается анемия, усугубляемая поражением костного мозга. Возможны агранулоцитоз и гранулоцитопения, а также геморрагический синдром с периодическими кровоизлияниями в кожу и слизистые, сопровождающиеся кровотечениями из органов ЖКТ и носа. Возможны инфаркты селезенки, часто наблюдается диарея. На фоне гепатоспленомегалии и прогрессирующего фиброза печени может развиться портальная гипертензия, что приводит к отекам и асциту. Артериальное давление понижается. У мужчин отмечается снижение половой активности, а у женщин — олиго- или аменорея. В анализах крови наблюдается снижение гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов и цветового показателя. Также фиксируется лейкопения, анэозинофилия и тромбоцитопения. Характерно резкое повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 90 мм/час.

• Терминальная стадия. В этой стадии наблюдается резкое снижение мышечного тонуса, истончение кожи, которая приобретает «фарфоровый» вид с восковой окраской, развивается дефицит массы тела, вплоть до кахексии. Контуры увеличенной селезенки и печени становятся видимыми через брюшную стенку.
  Висцеральный лейшманиоз средиземноморского и среднеазиатского типов может проявляться в острой, подострой и хронической формах.

• Острая форма встречается редко, чаще у детей младшего возраста, и протекает бурно, что может привести к летальному исходу при несвоевременном обращении за медицинской помощью.
• Подострая форма встречается чаще, характеризуется тяжелым течением, продолжающимся 5-6 месяцев, с нарастанием симптомов и развитием осложнений. Без своевременного лечения смертность остается высокой.
• Хроническая форма является наиболее распространенной и благоприятной, с длительными ремиссиями, и при адекватном лечении заканчивается выздоровлением.

На сегодняшний день значительное количество случаев лейшманиоза протекает в латентной или субклинической формах. При кала-азаре в Индии у небольшой группы пациентов (5-10%) развивается кожный лейшманоид, проявляющийся в виде пятнистых и узелковых высыпаний, которые могут появляться через 1-2 года после успешного лечения. В этих высыпаниях сохраняются лейшмании на протяжении нескольких лет.

У пациентов с сопутствующей инфекцией (например, ВИЧ-инфицированные с висцеральным лейшманиозом) заболевание имеет более агрессивное течение и высокую резистентность к традиционным противопаразитарным препаратам. Висцеральный лейшманиоз у ВИЧ-позитивных пациентов часто сопровождается обильными кожными высыпаниями, которые могут изъязвляться, а также резким увеличением интенсивности инвазии.

Кожный лейшманиоз

Зоонозный (сельский) кожный лейшманиоз

Инкубационный период варьируется от 1 до 6 недель, чаще всего составляет 10-20 дней. В местах укусов зараженных москитов образуются лейшманиомы, количество которых может достигать нескольких десятков, и они располагаются на открытых участках кожи, таких как лицо и конечности. Эти образования небольшие, имеют неправильную форму, чаще с подрытыми, реже с ровными краями. Язвы, как правило, не вызывают боли, однако при присоединении вторичной бактериальной инфекции может возникнуть болезненность с гнойно-некротическим отделяемым.

Для кожного лейшманиоза характерен регионарный лимфаденит, сопровождающийся выраженным лимфангоитом. Спустя 2-4 месяца происходит уменьшение инфильтрата, язвенный дефект очищается от гнойно-некротического налета, появляются свежие грануляции, которые постепенно заполняют дно язвы, и начинается процесс формирования рубцов. В дальнейшем рубцы могут атрофироваться, однако пигментация на коже сохраняется на всю жизнь. При лимфадените в области нижних конечностей могут возникать отеки стоп и голеней из-за нарастающего лимфостаза. Весь процесс, начиная с появления папулы и заканчивая образованием рубца, занимает от 2 до 6 месяцев.

Антропонозный (городской) кожный лейшманиоз

Инкубационный период может колебаться от 2-3 месяцев до 2 лет, а в редких случаях — до 4-5 лет. После завершения этого периода в области укуса зараженных москитов возникают небольшие, иногда множественные бугорки с гладкой и блестящей поверхностью, диаметром до 3 мм. Со временем они увеличиваются в размерах, достигая 8-10 мм через 3-4 месяца, и приобретают буроватый оттенок с синеватым налетом. В течение 5-6 месяцев эти бугорки могут рассосаться и исчезнуть почти полностью, однако такое течение наблюдается довольно редко.

Наиболее распространенным вариантом является образование небольшого кратера, который покрывается чешуйками, а затем превращается в плотную корочку. Позже эта корочка отпадает, оставляя неглубокую эрозию или кратерообразную язву с мелкозернистым дном, покрытым гнойно-некротическим налетом. Язва постепенно заживает в течение 3-5 месяцев (реже — в течение 1-2 лет). У 10-12% пациентов, особенно с иммунодефицитом, после перенесенного заболевания может развиться хронический туберкулоидный вялотекущий рецидивный кожный лейшманиоз. Симптоматика этого состояния схожа с туберкулезной волчанкой, а продолжительность его может составлять от 10 до 20 лет.

Анализы и диагностика

Диагноз «лейшманиоз» устанавливается на основе эпидемиологического анамнеза (проживание в районах, эндемичных для лейшманиоза), жалоб пациента, клинических проявлений и результатов лабораторных исследований.

Лабораторные исследования:

• Анализы крови: лейкопения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия, нейтропения, гипергаммаглобулинемия, повышенное СОЭ, тромбоцитопения, агранулоцитоз, анизохромия, пойкилоцитоз.
• Паразитологические исследования: выделение возбудителя (бактериологический посев на питательной среде NNN) из биопсийного материала лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга и крови при висцеральном лейшманиозе, а также в мазках из содержимого язвенных дефектов при кожной форме.
• Серологические тесты (положительная ПЦР, прямая реакция агглютинации, ИФА). Инструментальные исследования проводятся по показаниям (ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентгенография).

Внутрикожная аллергологическая проба с лейшманином (аллергеном, полученным из лейшманий), известная как кожный тест Монтенегро, используется в основном для ретроспективной диагностики, поскольку в остром периоде она всегда дает отрицательный результат. Положительная реакция может появиться только в период реконвалесценции, не ранее чем через 6 месяцев после выздоровления. Этот тест не является специфическим и не имеет значительной диагностической ценности. Поэтому тест Монтенегро на лейшманиоз в Москве чаще применяется в рамках эпидемиологических исследований.

Подтвержденным диагнозом считается случай при наличии:

• Положительного результата микроскопии биопсийного материала лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга или содержимого язвенных дефектов.
• Положительного результата иммуноферментного анализа.
• Положительной реакции иммунофлуоресценции или полимеразной цепной реакции.

Необходимо провести дифференциальный диагноз с тифо-паратифозными заболеваниями, малярией, бруцеллезом, лейкозом, лимфогранулематозом. При обследовании пациента следует уделить особое внимание ключевым отличительным признакам: длительной лихорадке и ее характеру, увеличению селезенки и печени, лимфаденопатии, потере веса, анемии и специфической картине крови.

Лечение

Выбор медикаментов и стратегия лечения лейшманиозов зависят от множества факторов: типа лейшманиоза, стадии и тяжести заболевания, наличия вторичной микрофлоры, общего состояния пациента и сопутствующих осложнений. Основу терапии лейшманиозов составляют препараты, активным веществом которых является пятивалентная сурьма. Механизм ее действия основан на подавлении энергетических процессов у безжгутиковых форм лейшманий путем блокировки гликолиза и нарушения окисления жирных кислот в глизосомах, что препятствует синтезу АТФ.

Другой механизм действия связан с неспецифическим связыванием белков амастигот с сульфгидрильными группами, что тормозит их размножение и развитие. В отличие от ранее использовавшихся трехвалентных препаратов, пятивалентные соединения имеют меньшую токсичность, что позволяет применять их в более высоких дозах. Препараты сурьмы в основном назначаются при висцеральном лейшманиозе, так как их эффективность при кожной форме заболевания значительно ниже.

При осложненных формах (в случае присоединения или угрозы вторичной бактериальной инфекции) препараты сурьмы комбинируются с антибиотиками из групп Эритромицина, Тетрациклина, Мономицина и сульфаниламидными средствами. Противопоказаниями для применения пятивалентной сурьмы являются беременность и лактация, аритмия, а также тяжелая печеночная и почечная недостаточность.

Если препараты сурьмы оказываются недостаточно эффективными, особенно в регионах с высокой устойчивостью к сурьме, при кожной форме лейшманиоза часто используется препарат Амфотерицин в качестве средства первой линии. В некоторых случаях эффективным оказывается антибиотик-аминогликозид Паромомицин, который обладает протозоацидным действием на простейшие, нарушая синтез белка рибосомами. Он может применяться как в монотерапии, так и в сочетании с препаратами сурьмы.

Модифицированный подход к лечению висцерального лейшманиоза включает использование иммунотропных средств ( Тактивин), которые воздействуют на Т-звено иммунной системы. Препараты этой группы способствуют увеличению синтеза интерферона, восстанавливают синтез факторов, влияющих на миграцию макрофагов, и усиливают дифференцировку клеток Т-ряда. Эффективность противолейшманиозных препаратов также повышается при одновременном назначении Интерферона гамма человеческого рекомбинантного.

Лекарства

Амфотерицин B
Доксициклин
Тактивин
Флуконазол
Мономицин

Препараты на основе 5-валентной сурьмы:

• Солюсурьмин;
• Глюкантим;
• Стибоглюконат натрия;
• Неостибазон;
• Неостам.

Ароматические диамидины:

• Пентамидин;
• Стильбамидин.

Антибиотики:

• Мономицин;
• Амфотерицин В;
• Милтефозин;
• Паромомицин;
• Доксициклин.

Противопаразитарные препараты:

• Мепакрин;
• Аминохинол;
• Акрихин.

Противогрибковые препараты:

Иммуностимуляторы:

Процедуры и операции

На ранних этапах кожного лейшманиоза активно применяется местное лечение, включая использование примочек и повязок с мазями. В лейшманиомы вводят инъекции препаратов на основе сурьмы в сочетании с глюкокортикостероидами, а также раствор Мепакрина. Для обработки язвенных участков применяются повязки с мазью Вишневского, мономициновой или метациклиновой мазями, а также Риванолом, Фурацилином, Уротропином, Акрихином или коллагеновыми губками с Грамицидином и Мономицином.

На стадии бугорка эффективно использовать углекислотную или гелий-неоновую лазеротерапию. В зависимости от показаний может быть проведена операция по удалению селезенки (спленэктомия), криотерапия с использованием жидкого азота и диатермокоагуляция пораженных участков.

Признаки выздоровления включают стабильную нормализацию температуры тела, уменьшение размеров селезенки и печени, увеличение массы тела, улучшение аппетита и нормализацию гематологических показателей.

Профилактика

Профилактика лейшманиоза включает в себя комплекс мероприятий, направленных на все аспекты эпидемического процесса: природных носителей лейшманий, их переносчиков, людей и окружающую среду. К основным мерам относятся:

• Проведение качественного и всестороннего санитарного просвещения населения через различные каналы коммуникации в регионах с высокой заболеваемостью лейшманиозом, включая необходимость изменения поведения для предотвращения заболевания.
• Раннее выявление заболевших, их изоляция и применение химиопрофилактики для близких контактов с использованием пириметамина, что позволяет своевременно лечить больных и снижать риск распространения инфекции, а также осуществлять мониторинг уровня заболеваемости и эффективный эпидемиологический надзор для предотвращения локальных вспышек.
• Наблюдение за выздоровевшими на протяжении 6-12 месяцев и более, так как возможны рецидивы в отдаленные сроки.
• Вакцинация местного непривитого населения и тех, кто планирует поездки в районы, эндемичные по лейшманиозу. Для этого за 4-6 месяцев до поездки проводятся прививки живой культурой L. Major. При зоонозном кожном лейшманиозе стойкий иммунитет формируется через 2 месяца, а при антропонозном — через 6 месяцев. Для граждан РФ, посещающих страны ближнего зарубежья в активный сезон (май — сентябрь), представляют опасность Азербайджан, Южный Казахстан, Армения, Грузия, Кыргызстан, Таджикистан, Туркменистан и Узбекистан, а также Крым, где фиксировались единичные случаи висцерального лейшманиоза. Из дальнего зарубежья наибольший риск заражения существует при поездках в Индию, страны Средиземноморья и Ближнего Востока, а также Южной и Центральной Америки.
• Благоустройство населенных пунктов, включающее ликвидацию затопленных и сырых подвалов, свалок и других мест обитания москитов, а также дезинсекцию жилых помещений.
• Борьба с переносчиками возбудителя: распыление инсектицидов, использование обработанных инсектицидами сеток, а также индивидуальная защита — применение различных средств от укусов москитов, включая репелленты.
• Контроль за животными-хозяевами — истребление пустынных грызунов и проведение дератизационных мероприятий в населенных пунктах. Вакцинация домашних собак (только от висцерального лейшманиоза) в странах с высокой заболеваемостью и их незамедлительное лечение при выявлении больных особей.

Последствия и осложнения

Последствия заболевания могут проявляться в виде таких состояний, как цирроз печени, гиперплазия селезенки, гломерулонефрит, выраженная анемия, кахексия, асцит, а также ДВС-синдром, сопровождающийся обильными кровотечениями. Серьезные осложнения, которые зачастую приводят к летальному исходу, возникают из-за присоединения вторичных инфекций, будь то протозойные, бактериальные или вирусные. Это может привести к пневмонии, сепсису, амебиазу, флегмонам, туберкулезу, малярии и гнойно-некротическим воспалительным процессам. При поражении слизистых оболочек ротовой полости часто наблюдаются язвенный стоматит, гингивит и отек гортани. Если вовлечены слизистые кишечника, могут развиваться язвенные поражения тонкого и толстого кишечника, проявляющиеся симптомами энтерита или энтероколита.

При кожной форме заболевания у 5-10% пациентов, прошедших лечение, могут возникнуть косметические дефекты, проявляющиеся изменением цвета кожи с образованием бородавкообразных узелков и депигментированных пятен на разгибательных поверхностях конечностей и на лице. Часто встречающимся осложнением являются пиодермиты, возникающие из-за присоединения вторичной инфекции. При развитии лимфостаза возможно появление отеков в области голеней и стоп.

Прогноз

Прогноз становится более оптимистичным при своевременном обнаружении заболевания и правильном лечении. В случае легкой формы лейшманиоза, особенно кожной, иногда возможно спонтанное выздоровление.

Ситуация с висцеральным лейшманиозом значительно серьезнее, а при тяжелых формах, особенно у людей с ослабленным иммунитетом и при отсутствии своевременной терапии, прогноз крайне неблагоприятен. Это может привести к летальному исходу или развитию пост-калаазарных лейшманоидов.

Для пациентов с микст-инфекцией прогноз также крайне неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни таких людей значительно сокращается, что связано как с резким увеличением интенсивности инвазии, так и с реактивацией скрытой инфекции у лиц с выраженным иммунодефицитом.

Список источников

• Гинецинская Т. А., Добровольский А. А. Частная паразитология. Паразитические простейшие и плоские черви: Учебное пособие для биологов и специализированных вузов / Под редакцией Ю. И. Полянского. — Москва: Высшая школа, 1978. — 303 с.
• Руководство по инфекционным заболеваниям / Под редакцией Лобзина Ю. В. — Санкт-Петербург: Фолиант, 2003. — С. 652–661.
• Баранец М. С., Ермак Т. Н., Понировский Е. Н. Клинико-эпидемиологические характеристики висцерального лейшманиоза в Республике Крым / Терапевтический архив, 2017. — № 11. — С. 100–104.
• Шувалова Е. П. Тропические болезни. Учебник, 2004. — 704 с.
• Борьба с лейшманиозом. Доклад на заседании Комитета экспертов ВОЗ по борьбе с лейшманиозом, Женева, 22–26 марта 2010 года.

Современные исследования и перспективы лечения

Лейшманиоз, вызванный паразитами рода Leishmania, представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения в тропических и субтропических регионах. В последние годы исследования в области диагностики и лечения этого заболевания приобрели особую актуальность. Современные подходы к лечению лейшманиоза включают как традиционные, так и новые методы, направленные на улучшение эффективности терапии и снижение побочных эффектов.

На сегодняшний день основными средствами лечения лейшманиоза являются антимикробные препараты, такие как амфотерицин B, стибоглюконат натрия и милтефозин. Однако, несмотря на их эффективность, существует ряд ограничений, связанных с токсичностью, необходимостью длительного лечения и развитием устойчивости у паразитов. Это подчеркивает необходимость поиска новых терапевтических стратегий.

Современные исследования сосредоточены на разработке новых классов препаратов, таких как ингибиторы метаболических путей Leishmania и молекулы, направленные на модуляцию иммунного ответа. Одним из перспективных направлений является использование комбинационной терапии, которая может повысить эффективность лечения и уменьшить риск развития устойчивости. Исследования показывают, что сочетание различных антимикробных средств может привести к синергетическому эффекту, что позволяет снизить дозы и, соответственно, токсичность препаратов.

Кроме того, значительное внимание уделяется вакцинопрофилактике. На данный момент разработка вакцин против лейшманиоза находится на разных стадиях клинических испытаний. Вакцины, основанные на рекомбинантных белках и живых аттенуированных штаммах, показывают обнадеживающие результаты, однако их широкое применение требует дальнейших исследований и испытаний.

Также стоит отметить, что геномные исследования Leishmania открывают новые горизонты для понимания механизмов патогенеза и устойчивости к лекарственным препаратам. Секвенирование геномов различных штаммов позволяет выявить ключевые молекулы, которые могут стать мишенями для новых терапевтических вмешательств.

В заключение, современные исследования в области лейшманиоза направлены на улучшение существующих методов лечения и разработку новых подходов, которые могут значительно повысить эффективность терапии. С учетом глобального изменения климата и миграционных процессов, которые способствуют распространению заболевания, необходимость в новых решениях становится все более актуальной.

Вопрос-ответ

Что за болезнь лейшманиоз симптомы?

Характерны волнообразная лихорадка с ознобом, чаще всего два пика температуры в течение суток, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, истощение, отеки. Лабораторно выявляются панцитопения, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, нарушение свертываемости крови. Поражения кожи встречаются редко.

Где можно заразиться лейшманиозом?

Лейшманиоз — протозойная инфекция, которую вызывает одноклеточный организм Leishmania. В России с этой болезнью сталкиваются нечасто. Как правило, заболевают люди, которые путешествовали в страны с тропическим и субтропическим климатом (Индию, Бразилию, Судан и т. д.).

Как выглядит кожный лейшманиоз?

На коже появляются бугорки красно-синюшного цвета. Постепенно они увеличиваются, и образуется язва неправильной формы. Повреждения кожи при сельском типе намного значительнее, чем при городском. При заживлении образуется некрасивый рубец.

Чем опасен лейшманиоз?

Отмечается общая интоксикация, нарушение кроветворения и аллергизация организма. Заболевание протекает на фоне лихорадки. Нелеченый висцеральный лейшманиоз часто имеет летальный исход.

Советы

СОВЕТ №1

Изучите информацию о лейшманиозе и его переносчиках. Понимание того, как передается заболевание, поможет вам избежать укусов москитов, которые являются основными переносчиками инфекции.

СОВЕТ №2

Используйте репелленты и защитную одежду. Наносите на открытые участки кожи средства, содержащие DEET или другие эффективные репелленты, и носите длинные рукава и брюки, особенно в вечернее время, когда москиты наиболее активны.

СОВЕТ №3

Регулярно проверяйте свое здоровье и обращайтесь к врачу при появлении симптомов. Если вы путешествовали в эндемичные районы и заметили ухудшение самочувствия, не откладывайте визит к специалисту для диагностики и лечения.

СОВЕТ №4

Поддерживайте чистоту в своем окружении. Устранение мест, где могут скапливаться стоячие воды, поможет снизить популяцию москитов и уменьшить риск заражения лейшманиозом.