Кровотечения из ЖКТ: причины и лечение

Внутренние желудочно-кишечные кровотечения представляют собой серьезную медицинскую проблему, требующую немедленного вмешательства. Чаще всего такие кровотечения возникают из верхних отделов ЖКТ, что делает их диагностику и лечение особенно актуальными для врачей и медицинских работников. В данной статье мы рассмотрим основные причины и механизмы возникновения желудочно-кишечных кровотечений, а также алгоритмы неотложной помощи, включая методы гемостаза и восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК). Знание этих аспектов поможет специалистам более эффективно реагировать на экстренные ситуации и улучшить исходы лечения пациентов.

Причины

Наиболее часто причины возникновения желудочно-кишечного кровотечения связаны с длительными патологическими процессами. Реже такие ситуации возникают из-за травм или перфораций. Основные факторы, способствующие этому, можно выделить следующим образом:

• варикозное расширение вен пищевода и желудка;
• язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• стрессовые язвы, возникающие при полиорганной недостаточности;
• дивертикулез кишечника и пищевода;
• недостаточность швов после хирургических вмешательств на органах ЖКТ;
• острые воспалительные процессы, такие как псевдомембранозный колит;
• хронические заболевания кишечника, включая болезнь Крона и неспецифический язвенный колит;
• тромбоз сосудов мезентерия;
• новообразования, как доброкачественные (полипы), так и злокачественные (рак);
• ожоги, инородные предметы и травмы.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта представляют собой серьезную медицинскую проблему, требующую немедленного внимания. Эксперты подчеркивают, что своевременная диагностика и лечение могут существенно снизить риск осложнений и улучшить прогноз для пациента. Основными причинами таких кровотечений являются язвенная болезнь, гастрит, варикозное расширение вен пищевода и опухоли. Важно отметить, что клинические проявления могут варьироваться от легкой анемии до массивной потери крови, что требует индивидуального подхода к каждому случаю. Специалисты рекомендуют проводить регулярные обследования, особенно у пациентов с факторами риска, такими как хронические заболевания или прием нестероидных противовоспалительных средств. Эффективное лечение может включать как медикаментозную терапию, так и хирургическое вмешательство, в зависимости от причины и тяжести состояния.

Желудочное Кровотечение. Симптомы и признаки желудочно-кишечного кровотечения

Общие признаки

Симптомы внутреннего кровотечения могут проявляться следующим образом:

• общая слабость и резкое ухудшение самочувствия;
• головокружение, шум в ушах и потемнение в глазах;
• нарушения сознания, вплоть до коматозного состояния;
• учащенное сердцебиение;
• жажда и ощущение сухости во рту;
• увеличение частоты дыхательных движений более 20 раз в минуту;
• бледность и холодность кожи, а также липкий пот на лбу;
• рвота с кровью при кровотечениях из пищевода или желудка, которая может иметь цвет кофейной гущи или быть алой;
• стул с примесью крови в различных объемах – от небольших прожилок до черного кала (мелена);
• в случае скрытого кровотечения рвота или изменения в стуле могут не проявляться сразу, эти симптомы могут появиться позже;
• пульс на периферических артериях становится частым (более 90 ударов в минуту) и в начале имеет повышенное напряжение, но при продолжающемся кровотечении напряжение уменьшается, и пульс становится нитевидным без своевременной медицинской помощи;
• артериальное давление сначала может повышаться, но с ухудшением компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы оно снижается, что может привести к геморрагическому шоку.

Для оценки объема потерянной крови необходимо следить за артериальным давлением, пульсом, состоянием кожи и визуально определять количество крови, находящейся рядом с пациентом. Наиболее часто используется шоковый индекс Альговера, который является универсальным для оценки кровопотери любой природы и достаточно чувствительным тестом.

Рассчитать его достаточно просто: нужно разделить частоту сердечных сокращений на систолическое артериальное давление. Нормальным считается значение от 0,5 до 0,9, значение от 0,9 до 1,2 указывает на кровопотерю около 20% от общего объема крови, от 1,3 до 1,4 – около 30%, а 1,5 и более – на массивную кровопотерю.

Интересные факты

Вот несколько интересных фактов о кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ):

1. Разнообразие причин: Кровотечения из ЖКТ могут быть вызваны множеством факторов, включая язвы, варикозное расширение вен пищевода, воспалительные заболевания кишечника, опухоли и даже прием определенных медикаментов, таких как нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Это делает диагностику и лечение кровотечений из ЖКТ сложной задачей.

2. Цвет крови как индикатор: Цвет крови, выделяющейся при кровотечении из ЖКТ, может дать важную информацию о месте источника кровотечения. Ярко-красная кровь обычно указывает на кровотечение из нижних отделов ЖКТ (например, из прямой кишки), тогда как темная, почти черная кровь (мелена) свидетельствует о том, что кровь прошла через пищеварительный тракт и, вероятно, исходит из верхних отделов (например, желудка или тонкого кишечника).

3. Скрытые кровотечения: Некоторые кровотечения из ЖКТ могут быть скрытыми и не проявляться видимо. Это может привести к хронической анемии, которая часто остается незамеченной. Регулярные обследования и анализы, такие как тест на скрытую кровь в стуле, могут помочь в раннем выявлении таких состояний и предотвратить серьезные осложнения.

Желудочно кишечные кровотечения Тактика больного

Мероприятия неотложной помощи

Любая утрата крови требует немедленных действий и госпитализации пациента. Если подобная ситуация возникает в домашних условиях, необходимо сразу же вызвать скорую помощь. До её прибытия следует выполнить ряд мероприятий первой помощи:

• уложить пострадавшего с приподнятыми ногами;
• не давать ему ни пить, ни есть;
• попытаться предложить проглотить таблетку Дицинона или раствор кальция глюконата или хлорида, если они имеются в аптечке;
• прикладывать лед к области предполагаемого источника кровотечения;
• следить за пульсом и артериальным давлением.

Первая врачебная помощь

Когда на место происшествия прибывает скорая помощь, начинается процесс оказания первой медицинской помощи. Врач проводит оценку потери объема циркулирующей крови, измеряет артериальное давление, частоту пульса и уровень сознания пациента. Сразу же устанавливается венозный доступ, желательно выполнить пункцию нескольких вен, через которые начинается инфузионная терапия кристаллоидными растворами. Предпочтительными являются сбалансированные ионные растворы. В случае их отсутствия вводится 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера и другие доступные растворы.

Если кристаллоиды не оказывают волемического эффекта, переходят к использованию коллоидов:

• 6% ГЭК 130/0,4 или 6% ГЭК 130/0,42 в максимальной дозе 30 мл/кг;
• или 10% ГЭК 130/0,4 или 0,42 в дозе 18 мл/кг в сутки;
• или раствор модифицированного желатина.

Также обеспечивается подача 100% кислорода с помощью маски или носовых канюль. При необходимости проводятся реанимационные мероприятия.

Этап госпитализации

При поступлении пациента с внутренним кровотечением необходимо в первую очередь восполнить дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), провести гемостаз и реализовать меры для предотвращения рецидива. В качестве инфузионных растворов применяются стабилизированные кристаллоиды, а при недостаточной эффективности по объему используются коллоиды, такие как ГЭК или желатиновые препараты.

Если кровопотеря превышает 30%, что соответствует более 1500 мл крови, требуется трансфузия эритроцитов, плазмы, криопреципитата, факторов свертывания (например, Эптоког), а также концентрата протромбинового комплекса и тромбоцитов в зависимости от клинической ситуации.

Контроль состояния пациента осуществляется на основе общего анализа крови, при этом целевыми показателями являются гематокрит выше 25% и уровень гемоглобина выше 70 г/л.

В список средств для неотложной помощи входят кровоостанавливающие препараты:

• Транексам;
• Аминокапроновая кислота;
• Этамзилат (Дицинон), если другие средства недоступны.

Также необходимо организовать подачу кислорода с помощью носовых канюль или маски. Для поддержания гемодинамики при геморрагическом шоке в процессе инфузии следует применять вазопрессоры, такие как Мезатон, Эфедрин или Адреналин. Однако вводить вазопрессоры и инотропы нельзя на «пустое сосудистое русло». При необходимости проводятся реанимационные мероприятия.

Диагностика

Существует ряд обязательных диагностических процедур, которые необходимо провести при любом виде кровотечения:

• общий анализ крови;
• определение группы крови и резус-фактора;
• коагулограмма, а при возможности и тромбоэластограмма;
• биохимический анализ;
• анализ мочи;
• анализ кала на скрытую кровь;
• эндоскопические методы;
• электрокардиограмма (ЭКГ);
• ультразвуковое исследование (УЗИ);
• ангиография;
• сцинтиграфия;
• оценка кислотно-основного состояния газов крови.

Лечение отдельных видов кровотечений из ЖКТ

Пищевод

Код по МКБ 10 пересмотра:

• К22 – прочие заболевания пищевода;
• К22.6 – синдром разрывно-геморрагического характера желудочно-пищеводного тракта;
• К76.6 – портальная гипертензия.

Основные причины пищеводного кровотечения включают варикозное расширение вен, рак, травмы или ожоги пищевода, а также реже – дивертикулы. Наиболее опасным и распространенным является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Венозная система этого отдела желудочно-кишечного тракта значительно увеличивается при развитии портальной гипертензии – повышении давления в воротной вене, что может быть вызвано следующими факторами:

• цирроз печени;
• хроническая сердечная недостаточность;
• алкогольный и хронический вирусный гепатит;
• рак печени;
• сдавление портальной вены образованиями в брюшной полости;
• массивный тромбоз портальной вены.

Симптомы пищеводного кровотечения могут включать:

• рвоту с алой кровью или «кофейной гущей»;
• общие признаки острого кровотечения, описанные ранее;
• желтушность кожи, связанная с заболеваниями печени;
• «голову медузы» – расширенные вены на передней стенке живота;
• увеличение живота из-за асцита.

Если кровотечение из пищевода обусловлено распадом опухоли, оно, как правило, не является массивным и сопровождается симптомами основного заболевания. При экзофитном росте опухоли может нарушаться прохождение пищи по пищеводу, что приводит к кахексии и болям за грудиной.

Дифференциальную диагностику пищеводного кровотечения необходимо проводить с учетом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагического гастрита, рака ЖКТ, болезни Вильсона-Коновалова, синдрома Бадда-Киари и шистосомоза.

Помимо восполнения кровопотери и консервативного гемостаза, применяются обтураторы. К ним относятся:

• зонд Сенгстакена-Блейкмора – манжетка раздувается и оставляется на 4 часа, после чего контролируется качество гемостаза; максимальное время использования – 24 часа;
• трубка Линтона;
• стент Даниша, максимальное время использования – 1 неделя.

Существуют эндоскопические методы остановки кровотечения из расширенных вен пищевода:

• лигирование;
• склеротерапия.

Обязательным аспектом в профилактике кровотечения из расширенных вен пищевода является лечение основного заболевания, которое включает снижение портальной гипертензии, пересадку печени, внутрипеченочное портосистемное шунтирование и другие методы.

Желудочное и из 12-перстной кишки

Желудочное кровотечение и кровотечение из двенадцатиперстной кишки по международной классификации болезней (МКБ-10) имеют следующие коды:

• К25.0 – острая язва желудка с кровотечением;
• К25.4 – хроническая или неуточненная язва с кровотечением;
• К26.0 – острая язва двенадцатиперстной кишки с кровотечением;
• К26.4 – хроническая или неуточненная язва с кровотечением;
• К28.0 – острая гастроеюнальная язва с кровотечением;
• К28.4 – хроническая или неуточненная язва с кровотечением.

Кровотечение является одним из распространенных осложнений язвенной болезни. В зависимости от характера выделяемой крови его можно классифицировать на:

• струйное;
• ламинарное;
• продолжающееся;
• капиллярное;
• рецидивирующее;
• нестабильный гемостаз.

Классификация желудочного кровотечения по Форресту (Forrest) также имеет важное значение:

• FⅠа – продолжающееся струйное кровотечение;
• FⅠb – продолжающееся ламинарное кровотечение;
• FⅡa – состоявшееся, при котором виден крупный тромбированный сосуд с рыхлым сгустком;
• FⅡb – фиксированный тромб в язвенном кратере;
• FⅡc – мелкие тромбированные сосуды;
• FⅢ – отсутствие признаков кровотечения в кратере язвы.

Основные рекомендации по оказанию первой помощи при желудочном кровотечении направлены на гемостаз и восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК). Оценка дефицита ОЦК осуществляется по стандартным методам. Эндоскопический гемостаз желудочно-кишечного кровотечения можно проводить только после достижения систолического артериального давления выше 100 мм рт. ст.

Необходимо провести стандартные клинико-лабораторные и аппаратные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ, коагулограмму, тромбоэластограмму, ЭКГ, а также фиброгастродуоденоскопию (ЭФГДС).

Среди дополнительных методов диагностики следует отметить биопсию язвенного дефекта, тест на хеликобактер пилори, онкологические исследования и УЗИ органов брюшной полости.

К основным признакам желудочного кровотечения относятся:

• алая или цвета кофейной гущи кровь при рвоте;
• темный или алый цвет кала.

В анамнезе часто присутствует язвенная болезнь, и до начала желудочного кровотечения пациента беспокоит сильная боль, которая исчезает после его начала – это так называемый симптом Бергмана. Развитию внутреннего кровотечения могут предшествовать прием алкоголя, нестероидные противовоспалительные препараты, тромболитики и стресс.

Для остановки внутреннего кровотечения желудка применяются эндоскопические методы гемостаза в качестве неотложной помощи:

• орошение;
• инъекции адреналина;
• диатермокоагуляция – прижигание сосуда;
• термо-зонд;
• клипирование дефекта;
• аргон-плазменная коагуляция;
• комбинация методов.

Если кровотечение из желудка и двенадцатиперстной кишки продолжается, консервативные методы и эндоскопический гемостаз оказываются неэффективными, или наблюдается шок, рецидивирующий случай, а также высокий риск рецидива, могут быть проведены операции:

• пилородуаденотомия с прошиванием или иссечением язвенного дефекта;
• экстрадуоденизация и пилоропластика;
• антрумэктомия;
• резекция желудка по Бильрот 1 или 2;
• гастротомия или дуоденотомия с прошиванием язвы.

Из кишечника

На долю кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) приходится 80-90% всех случаев, в то время как кишечные кровотечения встречаются реже. Они, как правило, не приводят к значительной потере крови, гипотонии и шоку. Чаще всего наблюдается развитие хронической анемии, а не острого геморрагического состояния.

Причинами таких кровотечений могут быть: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, брюшной тиф, паразитарные инфекции, онкологические заболевания и полипоз. Массированные кровотечения из нижних отделов чаще всего вызываются дивертикулитом или телеангиоэктазией.

Симптоматика кишечного кровотечения не так ярко выражена, как при желудочных или пищеводных. Артериальное давление остается в норме, тахикардия не наблюдается.

По цвету стула или выделяющейся из ануса крови можно определить место источника: чем дальше от прямой кишки, тем темнее кровь. Ярко-красная кровь указывает на источник в сигмовидной кишке, тогда как из ободочной кишки она будет более темной. Если причиной является геморрой в перианальной области, кровь может выделяться в виде темной капли в унитазе после дефекации или оставаться на туалетной бумаге, не смешиваясь с калом.

Если источник кровотечения находится в нижних отделах ЖКТ, необходимо проводить, помимо общих, более специфические исследования, такие как:

• ректальное пальцевое исследование;
• эндоскопические методы – ректороманоскопия и колоноскопия;
• артериография, если другие методы не дали результатов;
• сцинтиграфия – использование меченых изотопом эритроцитов в качестве диагностического маркера, актуально при незначительной кровопотере;
• КТ и МРТ по показаниям.

Для остановки внутреннего кишечного кровотечения, помимо применения кровоостанавливающих препаратов и общих методов, используется чрескатетерная эмболизация мезентериальных сосудов. В случае диагностики ангиодисплазии гемостаз достигается с помощью лазерной или электрокоагуляции.

Рецидивирующие и неконтролируемые кровотечения при дивертикулезе можно остановить только хирургическим путем, выполняя гемиколэктомию или субтотальную колэктомию.

При геморрое без выпадения узлов проводится склеротерапия. Если узлы выпадают, то выполняется их перевязка или иссечение.

Для профилактики кровотечений из ЖКТ необходимо лечение основной патологии, контроль гемостаза и нормализация питания.

Желудочно-кишечные кровотечения

Прогноз и возможные осложнения

Прогноз при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) зависит от множества факторов, включая причину кровотечения, его объем, скорость оказания медицинской помощи и общее состояние пациента. Важно отметить, что ранняя диагностика и адекватное лечение могут значительно улучшить исход заболевания.

Кровотечения из ЖКТ могут быть как острыми, так и хроническими. Острые кровотечения, как правило, требуют неотложной медицинской помощи и могут привести к шоку, если не будут своевременно остановлены. Хронические кровотечения, хотя и менее угрожающие, могут привести к анемии и ухудшению общего состояния пациента.

Основные осложнения, связанные с кровотечениями из ЖКТ, включают:

• Шок: Острая потеря крови может привести к гиповолемическому шоку, что требует немедленного вмешательства.
• Анемия: Хронические кровотечения могут вызывать железодефицитную анемию, что приводит к слабости, утомляемости и снижению качества жизни.
• Инфекции: Процессы, связанные с кровотечением, могут способствовать развитию инфекций, особенно если имеются сопутствующие заболевания или хирургические вмешательства.
• Повторные кровотечения: У пациентов с предрасположенностью к кровотечениям из ЖКТ существует риск повторных эпизодов, что требует постоянного наблюдения и профилактических мер.
• Смерть: В тяжелых случаях, особенно при массивных кровотечениях, существует риск летального исхода, если не будет оказана своевременная помощь.

Для улучшения прогноза необходимо выявление и лечение основной причины кровотечения. Это может включать медикаментозную терапию, эндоскопические процедуры или хирургическое вмешательство. Регулярное наблюдение и контроль состояния пациента также играют ключевую роль в предотвращении осложнений и улучшении качества жизни.

Таким образом, прогноз при кровотечениях из ЖКТ может варьироваться от благоприятного до крайне неблагоприятного, и зависит от множества факторов, включая своевременность диагностики и адекватность лечения. Важно помнить, что при появлении симптомов, таких как рвота с кровью, черный стул или сильная боль в животе, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Вопрос-ответ

Каковы основные причины кровотечений из желудочно-кишечного тракта?

Кровотечения из ЖКТ могут быть вызваны различными факторами, включая язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен пищевода, воспалительные заболевания кишечника, опухоли, а также травмы. Важно провести диагностику, чтобы определить точную причину и назначить соответствующее лечение.

Какие симптомы могут указывать на кровотечение из ЖКТ?

Симптомы кровотечения из ЖКТ могут включать рвоту с примесью крови, черный или дегтеобразный стул, слабость, головокружение, а также боли в животе. При появлении таких симптомов необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Как проводится диагностика кровотечений из ЖКТ?

Диагностика включает в себя физикальное обследование, анализы крови, а также инструментальные методы, такие как гастроскопия или колоноскопия. Эти процедуры позволяют визуализировать слизистую оболочку желудка и кишечника, а также выявить источник кровотечения.

Советы

СОВЕТ №1

Если вы заметили кровь в стуле или рвоте, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта могут быть признаком серьезных заболеваний, таких как язвы или опухоли, и требуют быстрого вмешательства.

СОВЕТ №2

Следите за своим рационом и избегайте продуктов, которые могут раздражать желудок, таких как острые, жирные или кислые блюда. Правильное питание может помочь предотвратить обострение заболеваний, которые могут привести к кровотечениям.

СОВЕТ №3

Регулярно проходите медицинские обследования, особенно если у вас есть предрасположенность к заболеваниям ЖКТ. Раннее выявление проблем может значительно снизить риск серьезных осложнений, включая кровотечения.

СОВЕТ №4

Обратите внимание на симптомы, такие как постоянная боль в животе, слабость или усталость. Эти признаки могут указывать на внутренние проблемы, и их игнорирование может привести к ухудшению состояния.