Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит коленного сустава) — причины и лечение

Болезнь Кенига, или рассекающий остеохондрит коленного сустава, — серьезное заболевание, связанное с асептическим некрозом мыщелков бедренной кости. Оно вызывает сильные боли и ограничивает подвижность, что ухудшает качество жизни пациентов. В статье рассмотрим причины, симптомы, диагностику и методы лечения болезни Кенига, чтобы помочь читателям лучше понять это заболевание и вовремя обратиться за медицинской помощью.

Патогенез

Патогенез данного процесса основывается на ишемии и ограниченном некрозе кости, который затем затрагивает хрящевую ткань. Повторяющиеся микротравмы субхондральной кости и недостаток артериальных ветвей приводят к изменениям в ней. Трабекулы кости подвергаются разрушению, однако на этом этапе хрящ еще не претерпевает изменений. Со временем некроз кости усиливается, возникает нестабильность костного фрагмента, что, в свою очередь, приводит к изменениям в хряще.

С развитием остеохондрита происходит отслоение костно-хрящевого фрагмента, который попадает в полость сустава. Этот фрагмент, находящийся в суставной полости, называется суставной мышью (свободно лежащее внутрисуставное тело). Суставной хрящ не способен к самостоятельной регенерации (восстановлению), и поскольку он выполняет защитную функцию для сустава, в нем развиваются необратимые дегенеративно-дистрофические изменения.

Врачи отмечают, что болезнь Кенига, или рассекающий остеохондрит коленного сустава, представляет собой серьезную проблему, особенно у молодых людей и подростков. Это заболевание характеризуется нарушением кровоснабжения костной ткани, что приводит к ее некрозу и возможному разрушению суставного хряща. Специалисты подчеркивают важность ранней диагностики, так как запущенные случаи могут привести к хронической боли и ограничению подвижности. Лечение может включать как консервативные методы, такие как физиотерапия и медикаменты, так и хирургическое вмешательство в более тяжелых случаях. Врачи рекомендуют регулярные осмотры и внимательное отношение к любым симптомам, связанным с коленным суставом, чтобы избежать серьезных последствий.

https://youtube.com/watch?v=acR1zTz7wSo

Классификация

Болезнь Кенига проявляется в двух клинических формах:

• Ювенильная форма — заболевание начинается в возрасте 10-15 лет, когда зоны роста костей еще не закрыты. Эта форма имеет более благоприятный прогноз.
• Взрослая форма — развивается в более зрелом возрасте, но до 50 лет.

Согласно данным эндоскопии, рассекающий остеохондрит коленного сустава проходит через 4 стадии:

• 1 стадия — очаг некроза не обнаруживается, хрящ остается неповрежденным и нормального цвета, однако наблюдается его отечность, легкое выпячивание и пружинистая подвижность в области предполагаемого некроза (хрящ реагирует на давление артроскопическим крючком).
• 2 стадия — по краям участка некроза образуется трещина, хрящ начинает отделяться от суставной поверхности и проявляет признаки разволокнения.
• 3 стадия — на суставной поверхности появляется более выраженная трещина, которая распространяется по периметру некроза, хрящ становится тусклым и теряет свой блеск. Некротизированный фрагмент становится подвижным, оставаясь связанным с «нишей» (частичное отделение фрагмента).
• 4 стадия — происходит полное отделение фрагмента, формируется «ниша» и образуются свободные тела (одно или несколько) внутри сустава. Если отделение произошло 1-2 месяца назад, кратерообразное углубление будет глубоким, а в случаях с давностью оно заполняется соединительной тканью.

Причины

Причины данной патологии до сих пор не выяснены полностью, однако можно выделить ряд факторов, способствующих ее возникновению.

• Конституционные и генетические особенности.
• Нарушения в эндокринной системе.
• Проблемы с энхондральной оссификацией.
• Локальная ишемия, приводящая к некрозу субхондральной кости.
• Травмы сустава.
• Постоянные нагрузки и повторяющиеся микротравмы: ушибы, нестабильность коленного сустава, частые вывихи надколенника, повреждения менисков. Занятия такими видами спорта, как танцы, футбол, баскетбол, самбо, гимнастика и вольная борьба, часто приводят к травмам колена.
• Избыточная масса тела.

Болезнь Кенига, или рассекающий остеохондрит коленного сустава, вызывает множество обсуждений среди пациентов и врачей. Люди, столкнувшиеся с этой проблемой, часто описывают свои ощущения как резкие боли в колене, особенно при физической активности. Многие отмечают, что болезнь затрудняет выполнение привычных движений, таких как бег или приседания. В социальных сетях можно встретить советы по лечению, включая физиотерапию и использование ортопедических средств. Некоторые пациенты делятся своим опытом восстановления, подчеркивая важность ранней диагностики и комплексного подхода к лечению. Однако, несмотря на разнообразие мнений, общая рекомендация — не игнорировать симптомы и обращаться к специалистам для получения квалифицированной помощи.

https://youtube.com/watch?v=puzfmluy4f4

Симптомы

У 80% пациентов с рассекающим остеохондритом коленного сустава наблюдаются боли, которые могут локализоваться на передней поверхности (при поражении надколенника) или на передневнутренней (при повреждении внутреннего мыщелка). Если затрагивается наружный мыщелок, дискомфорт ощущается на передненаружной поверхности. У 30% больных боли имеют неопределенный характер и не имеют четкой локализации. На стадиях формирования некроза и в запущенных случаях пациенты испытывают постоянные ноющие боли, которые усиливаются при физической нагрузке. Ущемление отделившегося фрагмента приводит к острым болям в различных частях сустава. Более половины пациентов отмечают наличие «хруста» в суставе. Отек, ограничение подвижности и боль могут свидетельствовать о синовите. Боль и отек усиливаются при физической активности. При нестабильности фрагмента наблюдаются неустойчивость в суставе, блокировка и хромота при ходьбе.

На ранних стадиях ограничение движений проявляется в ухудшении сгибания и разгибания. При наличии свободного внутрисуставного фрагмента могут периодически возникать блокады сустава, и многие пациенты жалуются на ощущение инородного тела. Характерным признаком данного заболевания является симптом Вильсона: усиление болей при осмотре внутреннего мыщелка в момент разгибания с поворотом голени внутрь. Все перечисленные симптомы могут проявляться в обоих суставах, однако чаще они возникают в одном коленном суставе, а затем может присоединиться второй.

Таранная кость, соединяясь с большеберцовой и малоберцовой костями, образует нижнюю часть голеностопного сустава. Она принимает на себя значительную осевую нагрузку, распределяет ее по всей стопе и отвечает за движения стопы. Рассекающий остеохондрит таранной кости часто остается незамеченным, прогрессирует и может привести к отрыву участка хряща вместе с костью. Это вызывает боль в области голеностопа, ограничение движений, тугоподвижность и выраженный отек. У пациентов возникает ощущение заклинивания, что нарушает ходьбу. Все это приводит к ограничению активности и может вызвать инвалидизацию пациента.

Анализы и диагностика

Болезнь Кенига устанавливается на основе жалоб пациентов и результатов таких исследований, как рентгенография, МРТ и артроскопия.

• Рентгенография. На первой стадии заболевания можно заметить область просветления в кости, представляющую собой нишу некротизированного участка, при этом замыкательная пластинка остается целой. На второй стадии наблюдается нарушение целостности замыкательной пластинки. Третья стадия характеризуется образованием дефекта в кости, под которым располагается смещенный костно-хрящевой фрагмент. На четвертой стадии фиксируется свободно лежащий, отделившийся фрагмент.
• Артроскопия. Этот метод считается наиболее точным, так как во время процедуры можно одновременно провести лечение.
• МРТ коленного сустава. Данное обследование имеет ряд преимуществ: оно позволяет определить локализацию и стадию заболевания, а также уточнить размеры очага и глубину поражения, выявить фрагментированный хрящ и «мышь» в суставной полости. МРТ с контрастом, который вводится либо внутривенно, либо непосредственно в сустав, дает более полную информацию, так как контраст накапливается в костной и хрящевой ткани, что способствует точной интерпретации изменений. Это исследование также позволяет оценить прогрессирование заболевания. Повреждения хряща могут быть обнаружены на ранних стадиях (1–2 стадии).
• Компьютерная томография. Этот метод позволяет выявить заболевание на 2-3 стадиях.
• Биохимические исследования. Проводятся для определения наличия ревматоидного фактора, что помогает исключить ревматическое поражение сустава.

https://youtube.com/watch?v=F7rEsRlWGYI

Лечение

На ранних этапах остеохондропатии у молодых пациентов применяется консервативная терапия, которая включает в себя:

• Нестероидные противовоспалительные средства (внутримышечно, перорально и местно).
• Хондропротекторы (внутримышечно и перорально).
• Введение глюкокортикостероидов в околосуставные и внутрисуставные области.
• Препараты, способствующие улучшению микроциркуляции и регенерации (сосудистые средства, клеточные и тканевые технологии – инъекции стволовых клеток или тромбоцитарной плазмы в пораженные участки).
• Разгрузка сустава — обеспечение покоя с помощью иммобилизации, прекращение спортивных тренировок, использование ортезов и снижение повседневной нагрузки.
• Физиотерапевтические процедуры — фонофорез с Гидрокортизоном и магнитотерапия.
• Кинезиотерапия или биомеханическое тейпирование.
• Лечебная физкультура (изометрические упражнения).

Для молодых людей рекомендуется избегать нагрузок в течение 5–6 месяцев, если очаг некроза находится в зоне, не подверженной нагрузке. В целом, консервативная терапия может длиться от 12 до 18 месяцев. При положительной динамике по результатам МРТ возможно постепенное увеличение нагрузки. Полностью вылечить болезнь Кенига у взрослых (восстановить поврежденные кость и хрящ) с помощью консервативного лечения невозможно, так как пациенты обращаются на 3–4 стадии заболевания. В таких случаях консервативная терапия выступает в роли вспомогательной. Если частые блокады не приносят результата и возникает «суставная мышь», то показано хирургическое вмешательство.

Лекарства

Аркоксиа, Аторика, табс, Диклофенак, Эторикоксиб, Мовалис, Ацеклофенак, Ксефокам, Структум, Хондрогард, Хондроксид, Терафлекс, Дона, Эльбона.

Процедуры и операции

Хирургические подходы можно классифицировать на следующие категории:

• Паллиативные. Эти методы направлены на облегчение симптомов (санация суставной полости): удаление свободных фрагментов, промывание сустава и очищение от патологических тканей. В процессе промывания удаляются мелкие кусочки хряща, которые могут способствовать его износу, а также фибрин, клеточный детрит и медиаторы воспаления. Очищение включает шлифовку хрящевой поверхности, резекцию остеофитов и жировых тел в суставе. Эти процедуры помогают снизить болевые ощущения и улучшить функциональность сустава.
• Репаративные. Ортобиологические (клеточные) технологии представляют собой перспективные методы, особенно для детей на ранних стадиях заболевания. Эти подходы включают активацию процессов регенерации путем введения в сустав или в патологический очаг ( артроскопия и рассверливание очага) плазмы, обогащенной тромбоцитами, клеток костного мозга, определенной фракции жировой ткани или фибринового сгустка. Заживление при этих методах происходит в течение 4–6 месяцев.
• Восстановительные (реконструктивные). Эти операции включают использование остеохондральных трансплантатов, которые берутся из ненагружаемых участков суставных структур.

Стандартом считается артроскопическое вмешательство. На ранних стадиях некротизированные участки заменяются новой тканью, а на более поздних проводятся реконструктивные операции — мозаичная аутохондропластика с использованием трансплантатов от пациента. Если площадь дефекта превышает 10 см², применяются донорские алломатериалы. Ограниченное количество донорского материала может не позволить полностью заполнить дефект, поэтому в таких случаях используется комбинированная «мозаичная» трансплантация с ауто- и алломатериалами.

У молодых пациентов с незакрытой зоной роста при I и II стадиях в субхондральной кости создаются туннели глубиной 2–4 см, что активирует репаративные способности стволовых клеток. Перед созданием туннелей удаляется нежизнеспособная хрящевая пластина и выравниваются ее края. У больных с III стадией, когда фрагмент соединен с ложем мостиком, его фиксируют различными типами винтов, также рекомендуется рассверливание субхондральной кости. При IV стадии удаляется отделившийся фрагмент, выполняется туннелизация и выравнивание краев «ниши». В конце операции сустав промывается, накладывается повязка. После эндоскопического вмешательства нога не иммобилизируется. Ходьба на костылях без нагрузки на пораженную ногу разрешается на вторые сутки. Дозированная нагрузка без опоры начинается через месяц, а полная — через два месяца, когда появляются признаки сращения. Коленный сустав должен находиться в бандаже.

Лечебная физкультура (движения пальцами стопы, сокращение мышц бедра, пассивные движения в колене) рекомендуется со второго дня после операции. В амбулаторных условиях назначаются водные процедуры, ЛФК и физиотерапия ( магнитотерапия, УВЧ, лазеротерапия, озокерит). Металлические спицы удаляются через 2–2,5 месяца. Если на IV стадии вовлечены многие ткани сустава и наблюдается выраженный остеоартроз, пациенту может быть предложено эндопротезирование (установка искусственного эндопротеза).

У детей

Распространенность данной патологии среди детей составляет 15% от всех заболеваний коленного сустава, причем мальчики страдают от нее чаще. Наиболее часто процесс локализуется в медиальном мыщелке, в то время как поражение латерального мыщелка наблюдается лишь в 17% случаев. На первой стадии заболевания выявляется ограниченная область сдавления субхондральной кости, на второй стадии остеохондральный фрагмент начинает частично отделяться, а полное отделение и нахождение в ложе характерно для третьей стадии. Четвертая стадия у детей сопровождается образованием свободного фрагмента.

На ранних этапах заболевания у детей возникают боли в суставе, а поздние проявления включают «блокировку» сустава и ограничение подвижности.

Консервативное лечение показано детям с I–II стадией заболевания. В рамках комплексной терапии эффективно использование нестероидных противовоспалительных средств, параартикулярные блокады болезненных точек с глюкокортикоидами, препараты замедленного действия (такие как хондроитин и глюкозамин), а также электростимуляция. Широко применяются методы ортобиологии, которые при внутрисуставном введении активируют процессы восстановления. Эти технологии особенно актуальны в детском возрасте, учитывая высокий потенциал регенерации.

К ортобиологическим продуктам относятся:

• Препараты гиалуроновой кислоты как низкомолекулярной, так и высокомолекулярной. Низкомолекулярные формы проникают в синовиальную оболочку и могут вводиться параартикулярно.
• Плазма, обогащенная тромбоцитами. Тромбоциты крови содержат биологически активные вещества — факторы роста (инсулиноподобный, тромбоцитарный, трансформирующий, рост эндотелия сосудов, эпидермальный, рост фибробластов). Эти факторы способствуют регенерации тканей. Плазму получают из венозной крови пациента, центрифугируя ее для разделения на фракцию плазмы с тромбоцитами и фракцию эритроцитов. Фракция плазмы с тромбоцитами затем набирается в шприц и вводится в коленный сустав.
• Мезенхимальные стволовые клетки, обладающие высоким потенциалом к пролиферации и дифференцировке в клетки хрящевой и костной ткани. Источниками этих клеток могут служить жировая ткань живота или бедра, а также костный мозг, получаемый путем пункции крыла подвздошной кости.

Важно отметить, что консервативное лечение включает иммобилизацию сустава и длительное исключение нагрузки на него. В спектр хирургических вмешательств входят туннелизация и трансплантация костно-хрящевых фрагментов для восстановления суставной поверхности.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект проявляется через 14 дней
• Сроки: на постоянной основе
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Рацион пациентов остается привычным. Для более успешного восстановления костной ткани важно увеличить потребление кальция в питании. Рекомендуется включать в меню молочные продукты, семена кунжута, консервы с костями, мак, сою и соевые изделия, фасоль, семена тыквы, миндаль, а также морепродукты, такие как моллюски и устрицы. Для восстановления хрящевой ткани следует добавлять в рацион продукты, богатые коллагеном. Это могут быть наваристые бульоны из говядины, индейки и курицы с сухожилиями и кожей, костный бульон, холодец, натуральный желатин в жидком виде, а также свиные уши и кожа, зефир на основе агар-агара.

Профилактика

Специфическая профилактика отсутствует. К неспецифическим методам можно отнести:

• Избегание травм в повседневной жизни и во время занятий спортом. Перед тренировками обязательно нужно проводить разминку.
• Ограничение перегрузок суставов.
• Контроль массы тела, так как избыточный вес является фактором, способствующим повреждению хрящей.
• Ношение удобной обуви с ортопедическими стельками для профилактики плоскостопия, которое может нарушать правильные движения ног.
• Осторожное использование гормональных препаратов, особенно при наличии наследственной предрасположенности к остеонекрозу.
• Избежание тяжелых физических нагрузок после операции и ударных нагрузок на ноги, которые могут способствовать развитию и ухудшению гонартроза.
• Регулярное диспансерное наблюдение после операции (осмотры, контрольные рентгенографии и МРТ сустава).

Последствия и осложнения

• Уничтожение хрящевой структуры.
• Блокировка сустава, сопровождающаяся интенсивной болью и ограничением подвижности.
• Формирование сгибательно-разгибательной контрактуры.
• Ускоренное развитие деформирующего остеоартроза, который у людей с этой патологией возникает на 10–15 лет раньше, чем у остальных.
• Хромота и изменение формы конечности.

Прогноз

При ювенильной форме заболевания прогноз лечения обычно оказывается положительным, и пациенты имеют возможность полностью восстановиться. Чем моложе пациент и чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз. Раннее вмешательство способствует полному восстановлению как костной, так и хрящевой ткани.

На более поздних стадиях прогноз становится менее оптимистичным, и тяжелое течение болезни с постоянными болями зачастую приводит к необходимости эндопротезирования сустава. Если поражен внутренний мыщелок, прогноз остается относительно благоприятным, в отличие от случаев, когда затрагиваются латеральный мыщелок и надколенник.

Список источников

• Богатов В.Б., Садыков Р.Ш. Долгосрочные результаты хирургического вмешательства при болезни Кенига с использованием метода мозаичной аутохондропластики // Политравма / POLYTRAUMA. 2020. № 3, С. 28–36.
• Егиазарян К.А., Лазившей Г.Д., Храменкова И.В., Шпак М.А., Бадриев Д.А. Протокол хирургического лечения пациентов с рассекающим остеохондритом коленного сустава / Вестник российского государственного медицинского университета, 2018, № 2, С. 77-81.
• Плигина Е.Г., Керимова Л.Г., Буркин И.А., Ковалюнас И.С. Методы стимуляции репаративных процессов у детей с рассекающим остеохондритом коленного сустава. Обзор литературы / Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2022, Т. 12, № 2, С. 187–200.
• Семенов А.В., Коротеев В.В., Исаев И.Н., Выборное Д.Ю. Малоинвазивные подходы к лечению рассекающего остеохондрита у детей с применением биостимуляции / Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2020. Т. 10, № 5, С. 149.
• Богданович И.П. Подходы к лечению хондральных и остеохондральных дефектов коленного сустава / Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2010, № 2, С. 72-76.

Рекомендации по реабилитации

Реабилитация после заболевания Кенига, или рассекающего остеохондрита коленного сустава, играет ключевую роль в восстановлении функции сустава и предотвращении дальнейших осложнений. Основной целью реабилитации является восстановление нормальной подвижности, силы и стабильности коленного сустава, а также минимизация болевого синдрома.

Первоначально, в остром периоде заболевания, рекомендуется соблюдать покой и ограничить физическую активность. Это может включать использование костылей или других вспомогательных средств для уменьшения нагрузки на пораженный сустав. Важно также применять лед для уменьшения отека и боли, а также использовать противовоспалительные препараты по назначению врача.

После снятия острого воспаления и уменьшения болевого синдрома начинается активная фаза реабилитации. Она включает в себя:

• Физиотерапию: Использование различных методов физиотерапии, таких как ультразвук, магнитотерапия и электрофорез, может помочь в уменьшении боли и улучшении кровообращения в области коленного сустава.
• Лечебная физкультура: Специально подобранные упражнения помогут восстановить подвижность и укрепить мышцы, окружающие коленный сустав. Упражнения должны начинаться с легких движений, постепенно увеличивая их интенсивность и сложность.
• Массаж: Массаж мягких тканей вокруг колена может способствовать улучшению кровообращения и снятию мышечного напряжения, что также положительно скажется на процессе восстановления.
• Коррекция нагрузки: Важно правильно распределять физическую нагрузку на сустав, избегая резких движений и чрезмерной активности. Рекомендуется заниматься плаванием или велоспортом, которые минимизируют нагрузку на колено.

Кроме того, важным аспектом реабилитации является соблюдение режима питания, богатого витаминами и минералами, способствующими восстановлению костной и хрящевой ткани. Витамины D и C, а также кальций и магний играют важную роль в поддержании здоровья суставов.

В некоторых случаях может потребоваться использование ортопедических средств, таких как бандажи или стельки, которые помогут поддерживать правильное положение сустава и снизить нагрузку на него.

Реабилитация после болезни Кенига требует индивидуального подхода и должна проводиться под контролем специалистов, таких как физиотерапевты и ортопеды. Регулярные осмотры и мониторинг состояния сустава помогут своевременно корректировать программу реабилитации и достигать наилучших результатов.

Важно помнить, что восстановление может занять значительное время, и терпение, а также соблюдение всех рекомендаций врача являются залогом успешного выздоровления и возвращения к активной жизни.

Вопрос-ответ

Можно ли вылечить болезнь Кенига?

Но ни вылечить, ни замедлить прогрессирование болезни Кенига при сформировавшемся костно-хрящевом дефекте без операции у взрослых невозможно. При данных стадиях рассекающего остеохондрита коленного сустава показано оперативное лечение.

Что нельзя делать при болезни Кенига?

Лечение рассекающего остеохондрита коленного сустава (болезнь Кёнига). Продолжительность консервативных процедур достигает 12-18 месяцев. При этом пациенту рекомендуется полностью исключить чрезмерные нагрузки на сустав и отказаться от спортивных занятий.

Чем опасен остеохондроз коленного сустава?

Подобные изменения могут вести к сужению суставной щели, воспалительным процессам, а в тяжёлых случаях – к деформациям и частичной потере функции колена.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно консультируйтесь с врачом-ортопедом для мониторинга состояния коленного сустава. Это поможет своевременно выявить изменения и скорректировать лечение.

СОВЕТ №2

Следите за уровнем физической активности. Избегайте чрезмерных нагрузок на колено, но не забывайте о легких упражнениях для поддержания подвижности и укрепления мышц вокруг сустава.

СОВЕТ №3

Используйте ортопедические средства, такие как бандажи или стельки, чтобы снизить нагрузку на коленный сустав и улучшить его стабильность.

СОВЕТ №4

Обратите внимание на питание: включайте в рацион продукты, богатые кальцием и витамином D, чтобы поддерживать здоровье костей и суставов.